胰十二指肠切除术后常见并发症及处理

时间：2024-05-15

张吉祥

（黔西南布依族苗族自治州人民医院肝胆二病区贵州兴义 562400）

十二指肠切除术是治疗胆总管下段癌、早期胰腺头部癌、Vater壶腹部癌、严重胰十二指肠伤以及十二指肠恶性肿瘤的常用手术方式。该手术方式切除的范围包括十二指肠、胰头部、胆总管、胃窦部以及空肠上段等，同时也能够对胆肠、胰肠、胃肠吻合等进行消化道重建。该项手术操作范围较大，操作步骤较为复杂，涉及到的脏器较多，手术时间较长，术中出血量较多，对于手术操作者来说是一项难度较高的手术，一旦操作不当或者护理不当就会增加患者术后发生出血、胆瘘、胰瘘、胃排空功能障碍等并发症的风险，不利于患者术后的恢复，因此对于进行胰十二指肠切除术的患者在其围手术期应采取有效的措施预防并处理并发症。

1.术后出血

胰十二指肠切除术后较为常见也是比较严重的并发症就是出血，术后出血包括腹腔内出血以及消化道出血。当腹腔引流管在短时间内有大量新鲜血液被引出即可判断患者发生腹腔内出血，若患者引流管发生堵塞、弯折而未能将血液引出还可能发生失血性休克等严重不良症状。引发腹腔内出血主要是由于技术上的原因造成原发性出血以及因感染、胰瘘引发血管破溃而导致继发性出血。而随着胰十二指肠切除术中广泛应用胃肠吻合器与切割缝合器，患者发生消化道出血的风险也随之增多，较为常见的就是胃肠吻合口出血，也会发生胰肠与胆肠吻合口出血、应激性溃疡出血等，典型的临床症状就是便血、呕血、胃管内有出血性液体被引流出来，如果患者在短时间内出血量较大很可能引发失血性休克，严重危及患者的生命安全[1]。

对于预防胰十二指肠切除术后患者发生出血的措施有以下几点：首先在患者术前应做好充分的术前准备工作，评估患者可能发生出血的原因并纠正其出血易发因素，例如患者胆红素指标较高术前应给予降低高胆红素的治疗，通过补充维生素K以加强其凝血功能，给予患者消化道溃疡药物预防出血。术中应彻底切除钩突部，对胰十二指肠动脉等较大的动脉分支应套入7#丝线进行双重结扎，注意不要在钳夹之后在进行结扎，避免损伤动脉内膜而形成微小动脉瘤。对于胰瘘引发的腹腔内出血重点在于早期发现并及时的处理，若患者发生腹腔内大出血应再次进行手术以止血，因感染或者胰瘘所致腹腔出血的患者若条件允许可首选动脉造影术先明确出血的来源并将出血的血管栓塞以止血，若止血无效再采用手术止血。对于吻合口出血的患者，术中应选用长度事宜的钛钉，完成吻合操作后需仔细检查患者是否有明显的渗血，若有渗血则给予缝扎止血，在胰腺断端可使用吸收线以“8字”缝合止血。应注意的是对于胰腺残端活动性的出血断面主要采用无创血管线缝扎，不要使用电凝处理，避免因反复灼烧在其术后形成焦痂，一旦焦痂脱落就容易发生吻合口出血[2]。此外，对于手术时间较长且操作复杂的患者应对其创面喷洒凝血酶粉剂以预防出血。术后密切关注患者的生命体征，控制患者的血压水平，避免其血压有剧烈的波动，降低其胆红素指标，减少胰腺分泌，并给予外源药物加强其凝血功能的同时也要保护其肝肾功能。

2.胰瘘

患者在术后3 d腹腔引流液中胰酶的含量大于血清值的3倍，结合患者体温、腹部体征以及胰液的性状、是否进行过特殊治疗、术后3周的引流量等将胰瘘分成3个等级，短暂胰瘘，不影响患者预后，也无需进行特殊治疗则为A级；患者需要延长住院时间，通过原位引流可治愈者为B级；患者胰肠吻合口瘘严重，可发生腹腔内脓肿并致使多个脏器功能衰竭则为C级。患者术后因消化液的作用将胰酶激活，可引发周围组织器官坏死、继发炎症甚至导致全身炎症反应综合征。胰瘘与感染、出血很容易形成恶性循环，所以对于胰瘘的处理是重中之重。

预防并处理患者发生胰瘘的措施如下：（1）术前改善患者的营养状况，纠正患者受损肝功能、贫血以及低白蛋白血症等。（2）采用生长抑素及类似物能够抑制胰腺外分泌的功能，抑制胰腺分泌，并减少胃酸、胃蛋白酶以及胃泌素的分泌，降低内脏血流灌注且不会引发动脉血压出现较大的波动，可预防发生胰瘘。（3）可采取胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠端套入式吻合、捆绑式胰腺空肠吻合等胰肠吻合方法。根据患者的胰腺质地与条件选择适合患者的吻合方式，在进行胰肠吻合时要选用针线一体缝合线，预防发生针眼渗漏，同时采用可吸收缝线可有效预防吻合口周围有肉芽增生或者发生炎性反应。（4）由于胰十二指肠切除术操作较为复杂，对于手术操作者有较高的要求，临床经验表明具有丰富胰腺外科经验的医师手术过程中可减少术中出血量，缩短手术时间，降低胰瘘发生率和死亡率。所以，提高胰腺外科医生的专业技能极为重要[3]。（5）由于胰腺组织质地较为柔软且胰管较细，可操作性较差，很容易发生胰瘘，采用胰管支架能够帮助手术操作者更精确的进行缝合并能够降低胰液腐蚀吻合口的风险。术后对引流液淀粉酶的监测极为重要，引流液淀粉酶的含量是早期发现胰瘘的重要指标，患者一旦发生胰瘘，首选的非手术治疗措施就是给予患者通畅引流，临床实践证明引流质量较好的患者发生胰瘘的概率要低于未采取引流的患者，术后应给予患者常规腹腔引流，当患者没有胰瘘风险时可尽早拔管。其次，应对患者腹腔内积液与组织纤维条索进行清除有助于促进窦道的形成。此外，可通过超声内镜引导下经胃或十二指肠穿刺内引流术等介入方式治疗，若效果扔不理想则需进行手术治疗，对患者进行胰肠再吻合治疗，如果发现患者胰腺坏死则需要采取残胰切除术，如果胰腺坏死处较广泛则需要采取全胰切除术。

3.胆瘘

胆瘘也是胰十二指肠切除术后常见的并发症，但与胰瘘相比，胆瘘的发生率相对较低。若患者术后24 h观察到腹部引流管引流液中含有大量的黄色胆汁样液体，经检测血胆红素指标较高则需警惕是否发生胆瘘。通常情况下，胆瘘会发生于术后3～5 d，造成胆瘘的原因多与手术操作有关，例如游离近端的胆总管较长而导致局部血供不良；胆管钳夹时间过长而损伤了局部组织；吻合口张力较大造成了撕裂；胆管内径不粗；选择了不适合患者的吻合器；胆肠吻合处的缝合不严密等，此外，若患者术前存在胆道梗阻也会造成术后发生胆瘘。预防患者发生术后胆瘘的最有效方式就是提高手术操作水平，严格执行相关手术操作规范[4]。

预防并处理胆瘘的有效措施如下：（1）肝总管骨骼化之后不要保留过长，在肝门部2～3 cm处即可。（2）缝合时应确保进针间距适宜，不可以太稀疏，也不要太密集，间距以不影响吻合口为主。（3）吻合口张力不应过大，通常情况下，空肠近端会采取横结肠系膜根部的无血管区戳孔并向右上腹提来做胰肠与胆肠吻合，能够让吻合口的张力最大限度降低。（4）在胆肠吻合口附近放置的引流装置不应超过7 d，避免对吻合口造成压迫而发生胆瘘。此外，除了加强手术过程中的精细操作之外，也需要提升患者自身的身体情况，纠正患者低蛋白血症、贫血等营养不良的情况，在发生胆瘘时尽量先采取保守治疗，若患者引流管通畅，可加强营养支持并积极采取抗感染治疗，部分患者可自愈。若患者引流效果不好或者已经发生胆汁淤积则需要采取超声引导下重置引流管避免出现感染性积液，若治疗效果仍然不佳则考虑进行开腹引流。

4.胃排空延迟

胃排空延迟也被称作胃瘫，该症状是一种功能性疾病，多以胃肠道手术之后发生胃肠道非机械性梗阻为特征。它也是胰十二指肠切除术后常出现的并发症之一，若患者术后进食时有恶心、反酸、腹胀等症状且呕吐较严重；术后7 d胃管引流量仍超过800 mL/d，胃管夹闭后仍有呕吐、腹胀等症状；经胃镜检查或碘造影检查排除机械性梗阻；没有明显的酸碱平衡失调、水电解质紊乱情况；近期未使用过对平滑肌有影响的药物等，出现上述情况可考虑患者发生延迟性胃排空功能障碍[5]。

对于胃排空延迟的患者通常采用非手术方式治疗，首先为患者解释病症发生的原因，加深患者对自身情况的了解，消除心理上的恐惧。持续对其胃肠减压，纠正水电解质以及酸碱失衡状态，加强胃肠外营养支持，根据患者的情况给予红霉素、吗丁啉等胃动力药物以促进胃肠道蠕动。在胃镜下将少量气体注入袢内以促进胃肠蠕动并恢复其胃肠动力，积极采取抗感染治疗，必要时可采用高渗盐水洗胃有助于缓解吻合口水肿的症状。