改良后内侧入路手术对踝关节骨折脱位合并后pilon骨折患者的临床效果观察

何志伟，曹德星，梁小玲，蓝国湖，杨兴桃，林晓文

（东莞市沙田医院骨科 广东 东莞 523980）

踝关节是人体负重最大的骨骼，在正常生活中需要完成跳跃、行走等活动，需要进行踝关节背伸运动，踝关节骨折在全身骨折中属于常见关节内骨折，常见损伤机制在于旋后外旋[1]。pilon骨折属于粉碎性骨折，合并踝关节脱位发生率较低[2]。患者大多是由于车祸伤或高处坠落伤，受伤机制一般是患者撞击到胫骨下端关节面[3]。这类患者需要选择手术治疗，有学者认为常规多钢板固定治疗效果不够理想，本文观察不同手术临床疗果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2020年1月—11月30例踝关节骨折脱位合并后pilon骨折，根据手术差异分为两组均15例。纳入标准：（1）常规进行X线与CT扫描；（2）关节软骨面塌陷；（3）其他受伤。排除标准：（1）术前出现神经血管损伤；（2）其他病情较为严重。对照组：男性8例，女性7例，年龄为20～58岁，平均为（38.96±4.05）岁。研究组：男性7例，女性8例，年龄为20～59岁，平均为（38.34±4.44）岁。两组患者基本资料比较，无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组患者按后外侧入路治疗，选择硬腰麻，患肢消毒铺巾，后弹力绷带驱血，切口采用踝后外侧入路，腓肠神经及小隐静脉显露出来，保护患者神经血管，骨折断端暴露出来，直视下复位满意，使用1枚克氏针临时固定，选取合适长度的腓骨远端解剖锁定钢板，腓骨外侧置入，置入锁定螺钉固定，在钢板远近端，从踝后外侧切口，在蹲长屈肌和腓骨短肌间隙暴露后pilon骨折块，直视复位关节面，复位满意后选择空心螺钉、钢板螺钉固定，合并内踝骨折，在踝内侧行一切口，暴露骨折端，根据内踝骨折块大小选择空心螺钉固定、克氏针、张力带固定，骨折固定后术中检查下胫腓联合的稳定性，在C臂机透视下分别行外翻应力试验及“Hook”试验，若不稳定可考虑在外踝关节。上方2 cm处由后向前呈20°用皮质骨螺钉固定下胫腓联合韧带，三角韧带如有损伤则需要考虑探查修复，采用锚钉固定，术毕常规放置负压引流，逐层缝合，敷料包扎。

研究组实施改良后内侧入路手术：术前实施根据牵拉，对患者消肿等对症处理，并选择腰硬联合麻醉，使用俯卧位，术野常规消毒铺巾，并使用止血带。沿内踝与跟腱内缘连线后1/3作纵切口，长度为10 cm，逐层切开，并向前方牵开神经血管束，向后方拨开拇长屈肌腱，显露患者后踝骨块，复位骨折后内固定。根据患者骨折情况大小，选择钢板、螺钉内固定，合并外踝骨折需要使用外侧入路切开复位固定，合并内踝骨折需要前内侧作一弧形小切口，使用复位螺钉固定。

1.3 观察指标

使用踝关节问卷（CAIT）、T型敏捷性测试，CAIT满分为30分，得分越差踝关节越不稳定；T型敏捷性测试，3次并取平均值，得分越低患者敏捷性越好[4]。

同样在手术前、手术后3个月对下肢功能评分（LEFS，分值越高治疗效果越好），疼痛目测类比评分（VAS，分值越低治疗效果越好）、Fugl-Meyer量表（FMA），下肢总分为22分，评分越高表明患侧肢体恢复情况越好评分[5]。同时记录两组患者住院时间与不良反应。

1.4 统计学处理

使用SPSS 18.0统计软件对相关数据计算，计量资料用（± s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 踝关节不稳定、敏捷性

两组患者手术前踝关节不稳定、敏捷性无统计学差异（P＞0.05），手术后3个月两组各指标显著优于手术前，且研究组均优于对照组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后踝关节不稳定、敏捷性（ ± s）

表1 两组手术前后踝关节不稳定、敏捷性（ ± s）

组别 n CAIT/分 T型敏捷性测试/s手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月研究组 15 13.41±3.5620.67±2.45 12.45±1.7610.11±1.27对照组 15 13.45±3.4316.65±2.78 12.65±1.7812.46±1.65 t 0.031 4.202 0.309 4.371 P 0.975 0.000 0.759 0.000

2.2 下肢功能、疼痛评分

两组手术前下肢功能、疼痛评分无统计学差异（P＞0.05），手术后3个月两组各指标显著优于手术前，研究组均优于对照组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后下肢功能、疼痛评分（ ± s，分）

表2 两组手术前后下肢功能、疼痛评分（ ± s，分）

组别 n LEFS VAS手术前 手术后3个月 手术前 手术后3个月研究组158.37±2.35 28.56±2.54 7.83±0.65 2.34±0.45对照组158.32±2.45 16.76±2.56 7.87±0.67 4.34±0.54 t 0.057 12.673 0.166 11.020 P 0.955 0.000 0.869 0.000组别 n FMA手术前 手术后3个月研究组15 21.45±4.69 44.25±6.96对照组15 21.54±4.52 31.58±5.58 t 0.054 5.501 P 0.958 0.000

2.3 住院时间、不良反应

对照组住院时间（24.54±4.05）天，研究组住院时间（19.44±3.47）天，（t=3.704,P=0.001），两组患者治疗期间均未出现不良反应。

3.讨论

踝关节骨折在临床中发生率不高，但有一半的患者会合并出现胫骨远端后侧骨折，其中pilon骨折是距骨向近端冲击，负重关节面发生骨折，收到高能量损伤后，出现翻外翻后，会使得患者出现腓骨、内外踝骨折[6]。暴力继续传导，会导致患者距骨脱出，并损伤患者韧带，会造成pilon骨折，并发生踝关节骨折脱位。

治疗原则一般为胫骨远端负重关节复位，并规定骨折脱位，提升踝关节的稳定性，并对创口周围软组织进行保护，防止术后出现并发症[7]。结果显示：两组手术前踝关节不稳定、敏捷性无统计学差异，两组手术前下肢功能、疼痛评分无统计学差异（P＞0.05），手术后3个月两组各指标显著优于手术前，研究组均优于对照组（P＜0.05）。后踝骨折出现移位后，会使得骨折重心转移到关节面，并向前内侧移位，后踝骨折畸形愈合后，功能较差，针对后踝骨折后，一般会选择切开复位，并进行内固定。目前Pilon骨折机制较为复杂，患者病情存在多样化，治疗方式也较多，手术方式不断改进中，后外侧入路已经在临床较为常用，可同时固定腓骨远端骨折，适合后外侧骨折块较小骨折[8]。由于局部软组织较厚，术后切口并发症较少，分离皮下组织，需要保护腓肠神经，骨折块延伸到内踝后内侧骨折中，会使得显露不清，复位效果不够理想。对于部分骨折复位不充分的患者，踝关节周围软组织损伤严重者，需要二次进行翻修手术，后内侧入路较为适合。

综上所述，对于踝关节骨折脱位合并后pilon骨折，可实施改良后内侧入路手术，可有效改善患者踝关节功能，降低患者疼痛情况，下肢功能良好，值得应用。但本次观察例数偏少，还需继续观察。