改良Abrams胸膜活检术与传统胸膜活检在结核性胸膜炎中的诊断价值分析

李孝军，林红梅，邓 超，刘继兵，张强敏

（1四川省中江县人民医院普外科 四川 德阳 618100）

（2四川省中江县人民医院呼吸内科 四川 德阳 618100）

结核病是世界上最为致命的传染病之一，我国结核病发病率位居世界前列，据调查，在结核病患者中，伴随结核性胸膜炎（TP）者所占比重高达30%，给患者生命健康造成严重威胁[1]。TP是结核分枝杆菌侵入胸膜所致的渗出性炎症，及时诊断、治疗有助于疾病的治疗与患者康复[2]，在胸腔积液中找到结核分枝杆菌向来是TP确诊的金标准，本次研究旨在对比改良的胸膜活检术与传统胸膜活检法在TP中的诊断价值，为临床提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，所有患者均符合《肺结核诊疗指南》[3]中关于胸腔积液的诊断标准。根据活检方法分为改良组和参照组，其中选择2018年9月—2019年9月我院收治的80例TP患者，其中39例由改良Abrams胸膜活检术诊断的胸腔积液患者作为改良组，男女比例18/21，平均年龄（55.4±9.6）岁；41例行传统胸膜活检法诊断的胸腔积液患者为参照组；男女比例19/22，平均年龄（56.2±8.9）岁。纳入标准：经常规检查未能明确病因、需行胸膜活检术进一步诊断的胸腔积液患者；术前检查无胸腔刺穿和胸膜活检禁忌证者；胸腔积液深度均＞3 cm，年龄45～65岁。排除标准：临床资料不完整；凝血功能障碍以及大咯血者；精神疾病等不能配合者；穿刺部位皮肤有化脓性感染者；胸腔感染者；不耐受穿刺者。两组性别、年龄等差异不显著（P＞0.05），具有可比性。经医学伦理委员会批准，患者已知情同意。

1.2 诊断方法

参照组以常规胸膜活检针与方法诊断。改良组以改良后的改良Abrams针与方法诊断，具体操作如下：

术前准备好一次性使用胸穿包（河南驼人医疗器械集团有限公司），改良Abrams胸膜活检针，碘伏，棉签，胸膜组织固定瓶（提前装好10%甲醛作固定液）。

患者完善血常规、血凝、心电图、传染病、胸水定位等常规检查，行胸膜穿刺及胸膜活检术。患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，取肩胛线第7肋或第8肋间隙（包裹性积液选择彩超定位点附近）下一肋上缘为穿刺点，常规消毒铺巾，戴无菌手套，覆盖手术洞巾，以5 mL注射针用2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜层，有突破感，并回抽可见胸水时，停止进针，记录此时进针深度（5 mL注射针针总长3 cm），后继续麻醉胸膜层至麻醉满意。以一次性胸穿针沿麻醉针穿刺点垂直进针，突破胸膜层并回抽可见积液时，留取胸腔积液标本50 mL拔出穿刺针。积液标本送检验科行胸腔积液常规、生化、肿瘤标志物、细菌学培养检查，将麻醉时预先判断的5 mL麻醉注射针突破胸膜时的进针深度在改良Abrams胸膜活检针上精确定位后，以改良Abrams胸膜活检针沿麻醉穿刺点垂直进针到定位深度，退出针芯，放入切割针（此处速度需快，避免经活检针回吸性气胸），后再将活检针向内进0.5～1 cm，后退切割针0.5～1 cm，切割面面向壁层胸膜，针尾尽量压向胸壁，使针尾与胸壁呈5°～30°夹角，再后退活检针0.5～1 cm，有阻力感时，左手固定活检针，右手将切割针前推至底切割壁层胸膜。并以此方法分别于3、6、9点位取三次胸膜组织，将取得胸膜组织放入10%甲醛固定瓶，行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流术引流积液，并留取积液标本100～200 mL送脱落细胞学检查，加做抗酸染色及TB-DNA，整理分析胸膜活检及胸水常规、生化、肿瘤标志物、细菌学培养结果，观察两组并发症发生率。

1.3 诊断标准

诊断结果以ADA＞45 U/L、CEA＜20 ug/L为阳性判定标准。改良组TP诊断率（c）=（a/a+b），a为该组经改良Abrams胸膜活检术确诊的TP患者例数；b为该组经其他方法确诊的TP患者，参照组同理。

1.4 统计学方法

数据以SPSS 17.0统计学软件统计分析，计量资料以（± s）表示，行t检验，计数资料以百分率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组TP检出率比较

经统计，改良组，TP患者共39例，其中36例为改良的胸膜活检术检出，该法对TP的确诊率为92.31%；参照组TP患者41例，经传统活检术确诊者29例，该法确诊率为70.73%，两组确诊率差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组结核性胸膜炎诊断率（例）

2.2 两组并发症发生率比较

改良组39例TP患者一共进行49次胸膜活检术，气胸发生率为2.04%（1/49），胸膜反应发生率为4.08%（2/49），该组并发症发生率为6.12%（3/49）；参照组41例TP患者共经62次胸膜活检，气胸发生率为3.23%（2/62）、胸膜反应发生率为3.23%（2/62）、出血1.61%（1/62），并发症总发生率为8.06%。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组TP活检结果及并发症[n（%）]

3.讨论

胸腔积液病因复杂多样，胸膜疾病、胸膜肺部或全身疾病皆是造成胸腔积液的重要原因，病因不同，疾病的治疗方法、预后等差异更甚。恶性与结核性胸腔积液为我国常见的胸腔积液疾病，但由于诊断的灵敏度与特异度低，疾病难以得到明确诊断。诸多临床实践发现，常规检查后，仍有部分胸腔积液患者病因难以明确，严重影响疾病的治疗及患者康复[4]。目前细菌学检查仍是结核病诊断金标准，在胸水中查找结核分枝杆菌是诊断TP最为准确的方法[5]，其中胸膜活检与内科胸腔镜乃最为常见的两种诊断方法，前者既能行病理学检查，亦可寻找细菌学证据，后者对胸膜腔内的病灶组织具有良好可视性，胸腔镜下行胸膜活检可显著提高结核病的诊断效能，但由于胸腔镜设备费用高、技术要求高、部分病变特殊性及对身体的创伤性等使得胸腔镜的使用受到限制。单纯胸膜活检虽不能像胸腔镜下活检直观胸膜病变，却能直接取材，进而反应胸膜病变性质，且该法对机体创伤下小、并发症及费用低，是临床对胸腔积液疾病中极为普遍的诊断手段[1]。

本次将改良的Abrams胸膜活检术用于TP的诊断中，结果显示，改良后的Abrams胸膜活检对TP诊断率显著高于传统活检术诊断率，两组并发症发生率无显著差异。改良的活检术主要通过对Abrams针与操作方法的改良提高TP诊断率，通过对改良取材针切割针的优化，减少了因取材对切割组织造成的挤压，以便于保持病变组织的清晰度，提高病理诊断效能；同时提高对肺脏的保护，减少因活检针钩取胸膜所致的损伤，增大了活检取材的适应范围；操作上使针尾与胸壁呈5°～30°夹角，可多位点取材，从而保障获取足够的病变组织标本，进而提高诊断准确率[4]。

综上所述，改良Abrams胸膜活检术可显著提高TP诊断准确率且安全可靠。