医护一体化防栓管理模式在脊柱手术患者快速康复中的效果分析

陈树军，王巧英，解妍琪，王春晓，唐晓杰

（滨州医学院烟台附属医院脊柱外科 山东 烟台 264100）

静脉血栓栓塞症（VTE），是指深静脉血管腔内血液异常凝集造成堵塞，从而导致血液在静脉血管中回流受阻[1]。VTE包括2种类型：深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式[2]。医院内VTE的发生，是患者住院期间发生非预期死亡的重要原因。脊柱手术术后深静脉血栓发生率为2.8%～12.5%不等。截瘫、卧床、手术时间长、肥胖等是脊柱手术术后深静脉血栓及肺栓塞高危因素[3]。术后VTE的发生，不仅导致患者住院时间延长，费用增加，家庭负担加重，严重者还可导致死亡。正确识别围手术期VTE的危险因素，评估患者VTE的风险程度，有助于识别VTE高危患者，及时进行针对性干预措施，可以显著减少院内VTE发生率。医护一体化防栓管理模式是指通过医护协作，共同评估、共同决策计划、共同制定目标和解决问题，并且共同承担对患者的责任[4]，实施医护一体化防栓管理模式，旨在打造一个系统化、规范性、流程化的血栓预防管理模式，从而降低医疗风险，保障患者安全，促进术后加速康复。为探索医护一体化防栓管理模式在脊柱外科手术患者快速康复中的应用效果，此次研究对本院脊柱外科2018年1月—12月360例手术患者实施分组对照，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—12月入住本院脊柱外科接受手术治疗的患者360例纳入实验研究，其中以医护一体化防栓模式建立前的180例患者为对照组，其中男性79例，女性101例，年龄24～80岁，平均（55.85±14.62）岁，患者行颈椎手术11例，胸椎手术29例，胸腰椎手术36例，腰椎手术104例。以医护一体化防栓模式建立后的180例患者为观察组，其中男性87例，女性93例，年龄28～83岁，平均（53.78±14.56）岁，患者行颈椎手术14例、胸椎手术38例、胸腰椎手术20例、腰椎手术108例。两组患者在年龄、性别、手术部位等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）意识清楚，交流、沟通无障碍，有理解能力；（2）择期行脊柱手术患者；（3）入院前未行抗凝治疗；（4）术后可配合主动功能锻炼患者；（5）基础疾病稳定，能接受手术治疗；（6）自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）有认知障碍者；（2）既往VTE病史患者；（3）围术期有急性感染患者。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用科室现行的健康教育方式，在围手术期过程中，由责任护士向患者及家属讲解VTE的危害并指导预防方法，鼓励行床上功能锻炼。

1.2.2观察组 采用医护一体化防栓管理模式是医护对患者及家属进行规范、系统、流程化的健康教育。

1.2.2.1成立医护一体化防栓专项管理小组

美国护理协会将医护合作定义为：医生和护士彼此接受各自的行为和责任的合作过程，且能够保护双方的利益，从而实现共同目标[5]。医护一体化管理模式进一步诠释了优质护理服务的内涵，不仅使医、护、患三方受益，而且能够节省医疗资源[6]。2018年7月本科室正式成立医护一体化防栓专项管理小组，科主任为管理小组组长，负责指导工作及全程监控；护士长为副组长，负责具体工作安排和协调以及质量控制，结合指南、文献，设计、制定人员培训计划，监督、检查血栓危险因素评估表的实施，及时发现防栓措施落实中的问题及医护沟通方面需要协调的工作，发现问题及时分析、整改，持续改进工作质量；责任护士、主管医师根据患者现存的血栓风险因素正确评估，筛选高风险病人，给予悬挂警示标识、实施针对性的干预措施，班班交接，督促检查各项防栓措施落实情况。

1.2.2.2医护一体化防栓管理模式具体实施办法

1.2.2.2.1确定评估工具，统一评估方法、时间、频次。责任护士在患者入院4 h内及手术结束后1 h内依据本院《手术患者VTE风险评估记录单》完成VTE风险评估，根据评估分值分为低危、中危、高危、极高危4个危险程度，根据危险程度，医护共同决策护理及治疗措施。1分（低危）：警示标示，尽早活动，健康教育，物理预防；2分（中危）：关注D2聚体，深静脉彩超，警示标示，基础预防、物理预防、药物预防。3～4分（高危）：关注D2聚体，深静脉彩超，警示标示，基础预防、物理预防、药物预防。≥5分（极高危）：关注D2聚体，深静脉彩超，警示标示，基础预防、物理预防、药物预防。低风险患者每周评估1次，中度风险患者每3天评估1次，高风险及以上患者每日评估。根据患者风险级别，床尾悬挂警示标识。在确定危险程度后，如需采用药物预防，主管医生开具医嘱，责任护士遵医嘱执行，及时评估用药效果，观察有无皮肤、黏膜出血情况；对于物理预防的患者，责任护士按照患者存在的高风险因素，逐项落实预防措施，包括健康教育、病情观察、弹力袜和压力泵的使用等。班班交接，督促检查各项防栓措施落实情况。高风险及以上患者，医护晨交班时给予重点交接，主管医师汇报各项防栓措施实施、落实情况，科主任给予点评、修正。

1.2.2.2.2利用外出参会、科室培训、自学等进行“医护一体化防栓管理模式”培训，以形成标准化预防流程。医护共同参与防栓知识与管理模式培训，具体内容如下：（1）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及安全目标、医院内静脉血栓栓塞症防治与管理规定、中国血栓性疾病指南等；（2）DVT的定义、现状及流程示范，常用药物使用方法、评估方法；（3）风险评估工具的应用及病情观察要点。

1.2.2.2.3开展医护共同查房，运用快速康复理念，督促指导患者饮食、活动。全麻清醒后，协助患者饮温水，减轻口咽部干燥不适，去除口腔异味，无恶心呕吐的患者及早进饮食，经口补充水分。血栓预防主要包括基础预防、物理预防和药物预防3个方面。术后肢体主动及被动活动、弹力袜及充气加压装置等物理措施可明显降低脊柱手术术后深静脉血栓发生率。严格落实患者早下地，术后24 h内由主管医生、责任护士一起指导协助患者下地行走，督促检查防栓措施落实情况。及时动态评估VTE的风险因素。对行腰椎手术的患者，每日量化腰背肌功能锻炼的时间，全方位关注患者功能锻炼情况，从而预防血栓形成。

1.2.2.3建立医护一体化防栓管理模式护理质量评价指标

科学的评价指标可为护理质量评价提供客观的证据[7]。在咨询专家、查阅文献基础上，制定专科敏感指标：脊柱外科VTE风险患者执行踝泵运动的规范率，采用医护人员同质化培训、表格量化记录患者踝泵训练的频次、时间的方式，对患者完成客观化，标准化的功能锻炼进行必要的监督，能保证功能锻炼的连续性及规范性，同时也提高了患者功能锻炼的兴趣和依从性。

1.2.2.4注重对出院VTE高危患者的管理

患者出院时进行根据Caprini血栓风险因素评估表对患者进行VTE风险评分，对于高风险患者进行信息登记，在出院后1周、1个月、2个月进行电话或微信回访，督促落实防栓措施，预防院外血栓形成。

1.3 观察指标

由专人统一对实验组、对照组两组患者进行资料收集。观察评价实施医护一体化防栓管理模式后，VTE发生率、患者对医护满意度、VTE预防措施落实情况。（1）患者对医护满意度：分为很满意、满意、一般、不满意4个等级。总满意度=（很满意+满意+一般）例数/总例数×100%。（2）VTE预防措施落实情况：从风险评估、健康教育、病情观察、物理预防、药物预防5个方面评价，分为是、否。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析和处理，计数资料用百分率表示，采用χ2检验；计量资料用（± s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者VTE发生情况比较

实施医护一体化防栓管理模式后，VTE发生率明显低于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者VTE发生情况比较（例）

2.2 两组患者对医护满意度比较

实施医护一体化防栓管理模式后，患者对医护满意度明显高于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者对医护满意度比较（例）

2.3 医护一体化防栓管理模式实施前后VTE预防措施落实情况比较

实施医护一体化防栓管理模式后，VTE预防措施落实率明显高于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VTE预防措施落实情况比较[n（%）]

3.讨论

3.1 医护一体化防栓管理模式的建立对加速围手术期患者康复必要性

医护一体化的防栓管理模式能够有效将医护患融合为一体，提高患者满意度及护理效果，促进患者早期下地活动，降低术后VTE发生率及其他并发症的发生[8]。本次研究结果证明，实施医护一体化防栓管理模式使本科室围术期患者VTE发生率明显降低，改变了过去护士只是评估患者风险因素，医生无针对性地防栓用药，医护工作脱节，对防栓措施落实情况关注不足。该模式的有效实施，提高了医护工作效率，保证了治疗措施的落实，密切了医护关系，对患者康复具有必要性。

3.2 医护一体化的防栓管理模式能够提高患者就医满意度

我国医护之间传统工作模式主要是医师下达医嘱，护士执行医嘱，二者缺乏有效的沟通交流，随着医疗模式的转变，患者需求也在不断增加，不再满足于传统的就医模式，对医生、护士有了更高的要求。本次研究通过实施医护一体化的防栓管理模式，针对患者存在的危险因素，制定个体化的预防及治疗方案，建立医护患一体的系统化流程，使得医护患的关系由“你说我做”转变为指导合作或共同参与的新型关系，医护患三者之间的纽带关系更为紧密，从而提高了患者的满意度[9]。

3.3 医护一体化防栓管理模式可以提高VTE预防措施落实率以及患者治疗依从性

医护一体化的防栓管理模式使得科室对VTE的预防形成了标准化的流程，提高了医护专科知识技能，规范了医护的工作职责，使得医护共同参与到患者的风险评估、病情观察、健康教育、干预措施的制定、效果观察、措施改进等治疗的全过程，通过医护合作，大大地提高了VTE预防措施的落实率，同时通过医护双方对患者信息的共同决策及健康教育，也大大提高患者的治疗依从性。

3.4 医护一体化防栓管理模式可以提高护理质量，提升护理水平

通过制定专科敏感指标，落实防栓措施，加强对护理质量的动态、针对性监测。有专人收集、整理分析数据，对监测结果进行讨论分析，进行针对性的改进，同时对改进效果能够进行实时监测[10]。持续改进护理质量，保障各项防栓措施的落实。

综上，医护一体化的防栓管理模式改变了传统的医护工作模式，探索医护共同管理患者，对于风险评估、措施落实、出院回访进行流程化、系统化管理；加强了医护配合，促使护士专科护理知识与技能提升，提升护理人员专业内涵，和谐医护患关系[11]。综上所述，在脊柱外科手术患者快速康复中采用医护一体化防栓管理模式有效降低了患者静脉血栓栓塞症的发生率，提高患者就医满意度以及治疗依从性，提升了科室医护团队的凝聚力、专业知识水平以及协作沟通能力，值得在临床应用。