品管圈持续改进护理对降低硬膜外镇痛导管滑脱率的效果分析

赵汝运，黄 莉，黄路峻

（中山市中医院麻醉科 广东 中山 528400）

硬膜外镇痛是临床疼痛治疗中的常见方法，具有用药量少、镇痛效果好、血药浓度恒定等特点，可按照个体需求镇痛药物的不同进行用药，目前已在术后疼痛治疗中得到了广泛应用。QCC是由同一工作场所中人员为了解决问题、提升绩效，自发性的组成的小团体，采用品管简易统计方法分析工作场所中的问题，以达到提升业绩的目标。在护理质量管理工作中实施QCC活动，各人员在持续质量改进过程中不仅是管理者，同时还是实践者。临床研究表明[1]，实施QCC活动进行硬膜外镇痛泵导管护理，可显著降低导管滑脱率。为此，本次研究在我院开展QCC活动，获得了显著的临床疗效，现在对其过程与结果进行回顾性分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院从2014年8月成立QCC活动小组，将2015年11月16日—2016年12月31日患者设置为QCC改善前期，即对照组（n=260例）；将2017年1月1日—3月3日患者设置为QCC改善与维持期，即观察组（n=270例）。其中对照组男性为129例，女性为131例，年龄20～70岁，平均年龄（47.82.25±8.32）岁，术后住院时间为5～9 d，平均（5.2±0.78）d；观察组男性138例，女性为132例，年龄21～72岁，平均年龄（47.95±8.46）岁，术后住院时间5～10 d，平均（5.4±0.76）d。两组上述资料比较，不存在显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1组建QCC小组 QCC小组由麻醉科护士长（圈长）、麻醉科主任（辅导员）、医生3名以及麻醉护士4名组成。

1.2.2确立QCC主题 利用头脑风暴法选定主题“降低硬膜外镇痛泵导管滑脱率”，确定为QCC活动主题。主题确定后，对于医院而言，可为其优质完成项目提供保障，对于患者而言，可获得更为优质的护理服务，对于医护人员而言，可进一步提升其工作效率。

1.2.3拟定QCC计划 QCC活动时间共计10个月，绘制出甘特图后，对各小组成员工作内容进行分配，并对其工作进度进行监控。

1.2.4把握临床现状 基于导管滑脱现状设计调查表，对2015年1月份患者（n=60）导管滑脱例数进行观察，所有未经医护人员同意擅自拔除导管；在计划时间内麻醉师拔管时，拔出导管长度未达插管长度4 cm；由于医护人员操作不当导致拔管等，均列入导管滑脱范围。共计统计出10例患者导管滑脱，导管滑脱率是16.7%（10/60）。按照80/20的原则，可将导管扯出、导管自行脱出以及患者自行拔除列为本次QCC活动的改善重点。

1.2.5设定目标值 按照80/20的原则，本次QCC活动改善重点其累计百分比是80%，本圈圈能力按照QCC经验值、学历能力值与工作年资进行计算，目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力），因此本次QCC活动目标值=7.69%。

1.2.6深入解析 所有圈员均参与到对导管自行脱出、患者自行拔出导管、导管扯出等改善重点原因分析的讨论中，讨论过程中以特性要因系统为依据，把末端原因列出来，然后针对其中各原因、问题之间影响的程度，借助于5.3.1评分法为其进行评分，从高到低排列各原因的分数，根据80/20原则把要因选出来。检查项目确定为以上各要因，在此基础上设计查检表，以“三现原则”为依据验证真因，得到主要原因包含导管固定不当、脚步材质选择不合理、护士缺乏镇痛泵有关知识、缺少镇痛泵交接流程、缺少宣传资料、健康教育工作不细致。

1.2.7制定方案并落实

1.2.7.1加强警示 在患者信息系统中做好备注，并在床头卡上作出相应标识。

1.2.7.2健康宣教 针对镇痛泵的结构、如何使用、使用目的与注意的问题，对患者及其家属进行介绍，以解除其对术后疼痛的恐惧。

1.2.7.3指导翻身 术后第一次翻身时，要对患者及家属进行有关技巧的指导。在变换卧位之前要把镇痛泵妥善安置好，注意避免其受牵拉，并告知其活动幅度不可太大，以避免导管脱出。

1.2.7.4改进消毒液 把麻醉穿刺消毒液从0.5%碘伏改成2%洗必泰，并用固定胶布对镇痛泵进行固定。

1.2.7.5改进导管胶带 穿刺成功后，可用麻醉包内圆盘小槽对皮肤处导管进行固定，用透明半透膜敷料对圆盘进行固定，把将导管盘旋成一个圈，直径约为4 cm，再用无纺布胶布对背部导管进行固定，用3.5 cm宽度的胶布3根分别在穿刺点进行固定。连接导管可从背部领口穿出，然后用夹子在肩部固定镇痛泵。

1.2.7.6导管保护 在搬动、更衣、擦身等操作中，应注意保护导管，更衣之后要用镇痛泵的夹子把衣领部位夹紧。

1.2.7.7交接工作 在交接工作中，应对镇痛泵背部置管位置、导管固定情形进行认真检查，并观察置管位置是否存在渗液、渗血现象，观察胶布是否存在卷边问题等。

1.2.7.8巡视检查 夜间巡视过程中，要对导管固定的情况进行检查，如果发现存在固定不当的问题，应及时进行处理，以避免导管脱出，必要时可重新给予固定。

1.2.7.9指责明晰 术后实行签字管理，具体工作需落实到个人，确保责任明晰。实行多环节、多人管理，以避免出现导管滑脱现象。

1.3 观察指标

分析QCC活动实施前后患者导管滑脱率与不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0对各临床数据进行处理，计量数据资料均采用t检验，用（± s）描述，计数数据资料则采用χ2检验，描述为百分数（%），以α=0.05为检验标准，P＜0.05代表组间数据资料差异显著，具有统计学意义。

2.结果

2.1 比较组间导管滑脱率

观察组镇痛导管滑脱率为0.7%（2/270），对照组为3.1%（8/260），观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组导管滑脱原因及滑脱率比较[n（%）]

2.2 比较组间不良反应

观察组不良反应发生率为0.7%（2/270），对照组为3.1%（12/260），观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表2 组间不良反应发生率比较[n（%）]

3.讨论

硬膜外镇痛泵在临床上的应用，从一定程度上减轻了患者的疼痛，因此目前得到了较为广泛的应用[2-4]。但是，由于多种因素的限制，目前导管滑脱问题时有发生，所以必须进一步强化临床护理，以不断提升其护理质量，以提升镇痛效果[5]。有研究指出[6]，QCC活动的实施，可显著降低导管滑脱率，在QCC活动中，为全体护理人员赋予参与感，充分发挥其自身价值，从而帮助护理人员更好的发现、解决工作中的问题，使其树立主动参与管理的意识，从而更好地为患者优质护理服务。本研究结果显示，530例患者导管滑脱例数为10，导管滑脱率为1.89%。其中观察组导管滑脱率0.7%明显低于对照组3.1%，组间差异显著（P＜0.05），同时观察组不良反应发生率明显低于对照组，组间差异显著（P＜0.05）。该结果提示，开展QCC活动有利于降低导管滑脱率与不良反应发生率。

综上所述，QCC活动对于降低导管滑脱率可发挥较好效果，有利于提升护理质量，值得临床应用。