剖宫产术后切口感染的危险因素分析

赵鹏程，朱李进，朱昭琼

（遵义医科大学附属医院麻醉科 贵州 遵义 563000）

现阶段各大医院剖宫产手术逐渐增多，早在2010 年美国就有报道称：每年有超过140 万的剖腹产手术执行在美国，预计数量将不断增加；同时有报道称：经济条件差、教育水平落后的区域，孕产妇死亡率明显高于各方面条件优越的人群[1]，大量剖宫产必定会出现术后切口发生感染，手术部位感染是产后并发症和死亡的重要原因，增加患者及家属心理负担、经济负担，甚至可能引起医患纠纷，我们探讨找出产妇术后切口感染的相关危险因素，为临床医疗及术前产妇家属提供有价值的参考建议。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我们收集2017 年12 月—2018 年5 月本院226 例行剖宫产手术的产妇，排除术前有基础疾病（如：高血压、糖尿病等）、术前术后有严重并发症产妇，在整过研究过程中只事实记录，无任何处理和干预。

1.2 观察指标

年龄：许多报道说年龄和妊娠并发症、术后的预后密切相关，如堕胎、糖尿病、高血压[2]，且很少有报告的切口愈合与年龄相比,我们提取年龄因素分析。

急诊：择期剖宫产手术术前都经过全面评估和准备，而急诊剖宫产有很多未知因素存在，而且择期手术多数为副主任医师以上年资医生实施手术，急诊手术多数为住院医师及主治医师进行手术。所以我们将是否为急诊手术与术后切口愈合情况进行对比。

瘢痕子宫：换言之多次剖宫产，是否子宫接受手术的次数多少与术后切口愈合情况之间进行统计学分析。

全身麻醉：绝大部分剖宫产手术进行椎管内麻醉，而另一些因为病情原因，如休克等，不得不接受全身麻醉下剖宫产手术，全身麻醉的部分产妇是否在术后切口愈合情况有区别，我们也列为比对指标。

体重指数（BMI）：亚洲人群近年来出现越来越多的肥胖问题，世界卫生组织（WHO）定义BMI ≥30 被称之为肥胖，根据亚洲人体型定义BMI ≥24 为肥胖，我们根据孕妇产前身高和体重计算出产前体重指数，并研究与术后切口愈合的关系。

切口方式：现行的手术切口类型在临床通常分为横切口和纵形切口两种，研究切口方式的不同是否影响产妇切口愈合及关系。

术后镇痛：在纳入的226 例产妇中，一部分是没有术后镇痛的，而另一部分选择了术后镇痛，我们不能设想产妇术后切口疼痛会不会影响切口愈合，因此将这一指标纳入观察范围。

文化程度：有报道称社会弱势群体，或者说受教育程度、经济水平低下者，孕产妇死亡率和并发症率高于背景良好的群体[3]。所以我们提取文化程度作为一观察因素，是否与术后切口感染有联系。

1.3 统计学方法

所有数据分析用SPSS17.0 统计软件包。进行连续变量t检验比较，定性数据比较χ2检验或Fisher 精确概率法。当P＜0.05 时，差异具有统计学意义。基于上述分析,二元Logistic 回归来发现独立风险因素。

2.结果

2.1 一般情况

我们将226 例参与者分为对照组（C 组，n=206）没有发生切口感染（Ⅱ-甲），实验组（E 组，n=20）发生切口感染（Ⅱ-乙）。发现两组年龄存在不一致，P=0.014，C 组平均年龄（29.3±5.2）岁，E 组平均年龄（26.3±4.7）岁；C 组平均体重指数（27.08±3.44），E 组 平 均 体 重 指 数（30.19±4.38）； 非 急 诊 比 率12.4%，急诊比率87.6%；非瘢痕子宫比率：57.5%，瘢痕子宫比率42.5%；非全麻比率93.4%；全麻比率6.6%；手术方式为横形切口比率16.4%，纵形切口比率83.6%；术后无镇痛泵比率4.0%，有镇痛泵比率96.0%；参与者接受高中以下教育比率59.3%，高中以上教育比率40.7%。

2.2 单因素分析

结果显示年龄、体重指数、是否瘢痕子宫分别与是否切口感染相比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 剖宫产术后切口愈合单因素分析

2.2 Logistic 回归分析

我们给变量赋值并把独立危险因素代入二分类Logistic 回归。发现年龄、体重指数、瘢痕子宫是产妇术后发生切口感染的独立危险因素P＜0.05。 并 得 到 回 归 方 程P=1/（1+e-y）Y=-7.269-0.137X1+0.257X2+1.825X3，其中体重指数和瘢痕子宫为危险因素，年龄为保护因素，见表2、3。

表2 Logistic 回归分析赋值

表3 剖宫产术后切口愈合情况Logistic 回归

2.4 回归模型的ROC 曲线

实验采用多协变量ROC 曲线，能消除干扰因素的影响、提高诊断效能等，预测概率Pre-1 的ROC 曲线（由协变量X1 产生）与预测概率Pre-2 的曲线（由协变量X1、X2、X3 共同产生）相比较，Pre-2 的ROC 曲线高于Pre-1。Pre-2 的ROC 曲线下面积为0.843，P=0.000；Per-1 的ROC 曲线下面积为0.677，P=0.009（表4）。Pre-2 曲线的约登系数为0.547，对应的最佳诊断点为0.052，带入P=1/（1+e-y），Y=-2.903，即当Y ≥-2.903，产妇术后易发生切口感染；Y ＜-2.903，产妇不易发生切口感染。

表4 预测概率1 与预测概率2 的ROC 曲线比较

3.讨论

剖宫产术后发生切口感染是最常见并发症之一，可能引起患者家庭和社会的经济成本增加并增加产妇痛苦，本研究目的在观察的指标中找出影响剖宫产术后感染的独立危险因素，为临床医护人员和产妇家属提供一些建议，做好一些孕前、产前准备，尽量避免术后切口感染并发症发生。本研究选取了包括年龄、急诊、瘢痕子宫、全身麻醉、体重指数、手术切口方式、术后镇痛、文化程度指标观察。在观察指标中文化程度并不是独立影响因素，可能是因为我国现在实行全民医保，与教育和经济关系较小，所有人民都可以享有很好的医疗资源。是否全身麻醉和是否有术后选择镇痛同样不是独立因素，说明麻醉的方式和术后疼痛并不影响术后切口感染的发生率。

针对这项回顾性分析，我们发现年龄、体重指数、瘢痕子宫为剖宫产术后切口感染的独立影响因素；从本研究统计数据看年龄是保护因素，但有报道[4]认为年龄越大出现各种并发症的几率越大，与本次研究结果不同，可能因为年龄大的产妇及家属主观认为面临的风险更大，孕前和产前做了很充分的准备和各种产前检查，在术后护理也更加关注[5]。

虽然年龄、体重指数、瘢痕子宫均为独立影响因素，但共同作用仍比单一因素有更高的诊断准确性。为临床医生提供量化指标，辅助判断产妇术后切口感染出现的概率，从而在加强护理、用药等方面做相应改变，尽量避免术后切口并发症的发生。

总的来说，在本研究中仍然发现接近10%的产妇术后会出现切口感染， 在如今的政策，会出现大量产妇，这是一个很庞大的数字，如果能通过类似研究发现独立危险因素，并通过一定手段避免，将会节约大量的医疗资源和费用。