肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果分析

李仕强，陈晓东（通讯作者），潘 洪

（重庆市九龙坡区第二人民医院 重庆 400052）

肝胆外科主要是治疗肝胆脾胰等脏器的疾病，例如肝癌、肝硬化、胰腺癌、肝胆结石、肝脏衰竭等。而术后常会由于各种原因引起胆漏。胆漏是手术后发生的一种情况，任何类型的手术都可能出现胆漏，只要涉及肝脏，只要涉及到肝胆、肠道，就可能出现胆漏[1]。手术后患者出现腹痛、发热，甚至有些患者出现黄疸，这部分病例如果超声或C T 检查，核磁共振检查，可见肝脏有积液，穿刺后取出黄色胆汁[2]，说明存在胆漏。还有一部分是引流时，引流管中流出，墨绿色，或者金黄色的胆汁，也说明存在胆漏[3]。对于胆漏需要及时的进行诊断和治疗，本文探讨2020 年1月—12 月我院收治74 例肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗对策及应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月—12 月我院收治74 例肝胆手术后并发胆漏患者，随机分组，37 例为手术组，其中19 例女，18 例男，49 ～78 岁，均值（62.37±8.13） 岁。37 例为保守组，其中14 例男，23 例女，49 ～78 岁，均值（62.75±8.26）岁；两组年龄、性别等一般资料比较（P＞0.05），具有可比性。参与者已签同意书，经伦理委员会批准，纳入标准：符合胆漏的诊断标准：（1）腹腔引流管术后连续3 天胆汁取出或单次胆汁引流≥100m L/d；（2）腹膜刺激未经腹腔引流的患者术后腹腔内发生刺激，经腹腔穿刺取出胆汁或再次手术发现腹腔内胆汁积聚。符合手术指证。排除标准：研究不合作，器官功能障碍，不符合手术适应症，精神疾病，凝血功能障碍。

1.2 方法

螺旋CT：用进口多层螺旋CT 仪。病人采用仰卧位模式，接受水平扫描，以确定胆漏的位置。窗宽：85～100 HU，窗位：30 ～55，矩阵512×512，扫描时间：2 ～3 s，管电流125 mA，管电压120 kV。然后注射80%的碘醇造影剂，扫描开始25 s，65 ～75 s 后继续扫描，3 ～5 min 后扫描。扫描图像分析重建，进行三维分析和薄层重建。

彩超：患者仰卧位，将腹部进行充分暴露，涂抹耦合剂，将探头频率设为6.0 ～14.0 Hz，对腹部的纵面、横面、进行扫描，扫描血流信号变化，周边血流状态等进行检查。并检查病变位置，回声类型等。

手术治疗：腹腔镜下进行胆囊修复，严重的进行胆囊切除术，术后放置引流管，进行抗感染治疗。

保守治疗：进行腹腔引流和抗感染等治疗

1.3 观察指标

比较临床效果，吻合口瘘等并发症，手术、排便、首次排气、住院时间和出血量。

1.4 统计学处理

用SPSS20.0 统计软件处理数据，计数资料用n%表示，χ2检验，计量资料用（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床效果比较

螺旋CT 诊断：确诊72 例（97.30%）。彩超诊断：确诊73 例（98.65%）。螺旋CT 与彩超对胆漏的诊断确诊率无显著差异（P＞0.05，χ2=0.3402）。

2.2 两组治疗效果对比

手术组的治疗效果与保守组无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗效果对比[n（%）]

2.3 两组并发症发生率比较

手术组的并发症发生率高于保守组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3.讨论

胆漏主要发生在胆道或肝脏手术后，可能是一种常见的术后并发症，如肝切除术后横断面胆漏。也可能是术中胆道解剖变异、电热传导损伤或严重粘连、炎症等引起的手术事故，多发生在术后短期，发生较快。如果有明显的胆汁性腹膜炎，引起发热、腹痛甚至黄疸的症状，不同程度的胆汁可以渗入腹腔，但是尚未出现瘘管，在创伤病例中和手术后几天内很常见。如果是副肝管或迷走胆管损伤所致，胆漏量小，3 ～5 天内可自行停止。如果是常见的肝脏或总胆管损伤，金额很大，如果不及时治疗甚至再次手术，很可能导致病人死亡。胆漏是由于胆管系统手术损伤引起的胆漏，根据损伤胆管的位置和伤口的大小，数量有很大的不同。每天最多不应超过900 至1000 毫升，因为这是人体产生的最高量。对于胆漏除了观察引流液的情况，影像学诊断也是常有的诊断方法，螺旋C T、彩超是常用的诊断方法。

本次研究，螺旋CT 与彩超对胆漏的诊断准确率无显著差异（P＞0.05），手术组的治疗效果与保守组无显著差异（P＞0.05），但是手术组的并发症高于保守组，差异显著（P＜0.05）。说明螺旋CT 与彩超均可对胆漏进行诊断，操作简单，图像清晰，诊断准确率均较高。手术治疗需要预防再次手术后的并发症，根据患者的具体情况选择治疗方式。（1）对胆漏没有并发弥漫性胆汁性腹膜炎可以保守治疗，治疗原则是保持引流不通畅，控制感染。只要远端胆道没有梗阻，没有严重的胆管损伤，保守治疗一般可以治愈。（2）严重胆管损伤，如胆总管横断损伤、胆管壁大缺损，应根据胆漏的原因选择治疗方案，通常需要手术治疗。对于轻微的胆管损伤，如胆管壁小穿孔、胆囊床撕裂、胆囊管残余漏、副肝管或螺旋管损伤，只要远端胆管畅通，通过腹腔引流控制感染，可以不手术。（3）如果胆漏量为每天300 mL，即使腹膜炎症状不严重，仍需早期手术治疗。如果胆管下端附近的漏液和伤口较大，一般不会自行愈合。治疗方法有胃镜检查和逆行胆道造影两种，如果总胆管完全破裂，应行肠-胆管吻合术。如果部分胆管受损，可通过胃镜进行支架置入，1 ～3 个月后逐渐封堵。（4）腹腔引流通畅是减少并发症和死亡/胆漏发生的关键，如果不及时引流胆汁，胆汁在腹腔内积聚引起胆汁性腹膜炎，并发细菌感染，可引起化脓性腹膜炎和腹腔脓肿。亦可引致应激性溃疡、肝脏或肾功能衰竭、低蛋白血症、酸碱失衡及电解质紊乱，最终导致多器官衰竭及死亡。因此，腹腔引流的顺畅是非常必要的，及时从腹腔提取胆汁，避免对人体造成胆汁损伤是减少并发症和死亡率的关键。

综上所述，对于肝胆手术后并发胆漏可以采用螺旋CT 和彩超进行诊断，临床根据具体需要选择合适的诊断方法，必要时可以联合进行诊断。对于胆漏的治疗，保守治疗更优于手术治疗，但是对于一些较为严重的患者，仍需要采用手术治疗的方式，因此需要根据具体情况选择治疗方式，对于手术治疗的患者预防术后的并发症是关键。