淋巴脓肿病灶清除术治疗脓肿型颈淋巴结结核效果分析

陈卓宏，薛宗锡，游佩涛，邵 琤，陈晓辉，石伟成

（广州市胸科医院外二科 广东 广州 510095）

结核病可发生于全身各个器官，以肺结核为主，约占全部结核病80%以上，肺外结核约占20%。肺外结核以浅表淋巴结结核为首，其中80%～90%为颈部淋巴结结核（cervical tuberculous lymphadenopathy,CTL）。目前抗结核药物治疗仍是CTL 最基础、最主要的治疗方式。由于临床上颈部淋巴结结核多以无痛性淋巴结肿大为主要首发症状，一般无明显发热、盗汗、乏力等相关结核症状，所以相当一部分病人不能及时诊断、治疗；随着目前医疗水平的提高及相关诊疗技术进步，使得颈淋巴结结核在早期诊断、治疗方面较以往明显提高。但多组临床研究发现[1-4]，即使经过早期、规则抗结核治疗，仍有10.1%～31.6%患者病情进展，最终发展为淋巴结液化、坏死，形成脓肿（CTL with abscess formation,CTLAF）。针对此类患者，在抗结核治疗基础上，辅以适当外科治疗，是提高治疗效果的重要手段。现将我科2012 年1 月—2018 年12 月间收治288 例脓肿型颈淋巴结结核患者，手术方式均为淋巴脓肿病灶清除术；对其相关病例资料进行回顾、分析，为临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月—2018 年12 月广州市胸科医院外二科收治颈淋巴结结核合并脓肿形成患者。病例纳入标准：已经在外院或我院临床诊断颈淋巴结结核并行规则抗结核治疗（最少1 周以上，基础抗结核方案为HRZE，部分患者加用左氧氟沙星（18 岁以上患者）或阿米卡星），术前颈部淋巴结B 超和/或颈部CT 提示颈淋巴结结核并脓肿形成，手术方式均为颈淋巴结脓肿病灶清除，术后病理提示结核；剔除标准：术前未诊断明确或未行抗结核治疗，术后病灶培养提示耐多药结核；原伤口愈合后再次破溃者。

1.2 手术方法

所有患者均在静脉（氯胺酮）或喉罩全麻下行颈淋巴结脓肿病灶清除术，术中沿脓肿切开（切除部分明显坏死颈部皮肤），清除脓液，刮除脓腔内干酪坏死淋巴组织；探查脓腔，如有窦道形成则清除窦道及其连通部位坏死组织；所有患者伤口均不行一期缝合，伤口开放填塞纱块换药。换药时消毒创面，取出填塞脓腔内纱块（早期纱块与脓腔壁黏连较紧，可在取出前以消毒液充分浸湿纱块或纱块内注入利多卡因），消毒脓腔，重新填塞干洁无菌纱块，填塞脓腔伤口纱块内均不使用抗结核或抗菌药物。术后伤口换药至少每日1 次，直至伤口闭合不能填塞纱块。

1.3 观察指标

（1）统计患者一般资料情况；（2）统计患者手术及换药情况；（3）统计患者复发情况。

1.4 统计学方法

本次研究数据均以SPSS22.0 版本软件计算，计量资料用（±s）表示，以t检验。计数资料用（%）表示，以χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况

总手术例数为368 例，除去同一患者多次手术例数，总入组病例人数为288 例，男性137 例、女性151 例，年龄7 ～78 岁，平均年龄（28.13±10.20）岁，见表1。

表1 288 例患者一般情况[n（%）]

2.2 手术及伤口换药情况

288 例患者均采取淋巴脓肿病灶清除术，所有患者术后一般情况良好，仅少数患者同侧颈肩部感觉麻木53例（14.40%），均未出现淋巴瘘、颈肩功能活动障碍等相关并发症；手术时间最长为45 min，最短10 min，平均（24.13±8.83） min；术后患者均采取伤口开放换药，填塞纱块引流，伤口内均未局部使用抗结核或抗感染药物。术后因部分患者返回当地医院伤口换药，所有未能全部统计伤口换药时间；所能统计患者中，伤口换药时间最长123 天，最短25 天，平均（45.5±12.55）天。

2.3 复发情况

复发病例64 例，复发率为22.22%；复发者两次手术间隔最短时间为29 天，最长时间为2311 天，见表2。

表2 复发情况[n（%）]

3.讨论

颈淋巴结结核是结核菌侵犯颈淋巴结系统导致的一种肺外结核，是常见的肺外结核病之一。颈淋巴结按病程发展可分为结节型，浸润型，脓肿型及溃疡窦道型。本组研究中，入选病例均为脓肿型颈淋巴结结核；病例以40 岁以下中青年好发（88.2%），女性多于男性，右侧多于左侧，与相关报道[5-6]颈淋巴结结核特点相符。

颈淋巴结结核仍是目前临床治疗难点之一；近年随着耐药结核发病率增高及由于解剖上生物屏障作用使抗结核药物不易渗透至病变淋巴结，所以临床上颈淋巴结结核通常要求较长抗结核治疗时间（目前建议至少规则用药1 年以上）。根据淋巴系统解剖特点，人体颈部淋巴结数量较多（一般可达到200 ～400 颗），解剖学上可分为颈浅层淋巴结和颈深层淋巴结；其中颈浅层淋巴结为结核好发部位；而浅层淋巴结与颈深层淋巴结之间有输出管道相连，所以当浅层淋巴结感染后，结核菌可随淋巴液的回流进入相邻的深部淋巴结而导致其感染，导致结核感染较难局限。所以即使抗结核药物及方案不断更新、改进，仍有相当一部分颈淋巴结结核患者药物治疗效果不佳，在规则抗结核治疗过程淋巴结仍持续增大、融合或淋巴结液化、坏死，形成脓肿；而一旦形成脓肿后，由于正常的淋巴结构消失，导致药物治疗效果进一步下降。因此，在药物治疗效果不佳情况下，及时采用外科治疗，是提高整体治疗效果的重要手段。鲁付荣等[7]认为，一旦确诊淋巴结结核，应及时手术，在未形成脓肿前是手术最佳时机，此时手术可较彻底清除病灶，避免病灶残留而导致复发，而已经形成寒性脓肿者应尽快行病灶清除术。Kan-LiKama 等[8]则认为，淋巴结已形成脓肿或溃疡，可先给予抗结核药物治疗，待炎症局限后再行手术治疗，术后继续全身抗结核治疗。根据我科治疗颈淋巴结结核相关经验，考虑颈淋巴结结核基础治疗仍为药物治疗，大部分患者经过规则药物治疗仍可达到较好效果；所以除非部分患者不能明确诊断需要行颈淋巴结活检术外，大部分临床诊断颈淋巴结结核后均应优先选用药物治疗；如明确诊断后过早手术切除，可能出现病变淋巴结不能全部切除、术后伤口迁移不愈合等情况，使患者遭受不必要的创伤。所以，治疗过程中何时需要外科治疗介入，主要考虑出现以下两种情况：（1）经较长时间（2 ～3 月以上）规则抗结核治疗后肿大淋巴结无明显缩小或肿大淋巴结数量增多；（2）颈淋巴结结核合并脓肿形成，均应在规则抗结核治疗基础上（脓肿患者建议术前至少规则抗结核1 ～2 周）积极行手术治疗；当然，如果患者病情允许，术前可尽量延长抗结核治疗时间，可达到更好治疗效果。

对于颈淋巴结结核并脓肿形成患者，目前临床上常见的外科治疗方式主要有：（1）脓肿穿刺抽脓，脓腔内注入抗结核药物；（2）切开脓肿引流；（3）切开+淋巴脓肿病灶清除；（4）颈淋巴结清扫。有研究认为[9-11]，单纯脓肿穿刺抽脓或切开引流术可以达到50%～70%治愈率，但由于这两种方式均只能清除脓液，不能有效清除脓腔内坏死淋巴组织，所以治疗周期长，复发率也相对较高，临床效果不理想。姜鹏辉[12]等人认为，在清除脓肿、窦道的基础上，对区域淋巴结进行清扫，可以比较彻底清除残留灶，减少淋巴结结核术后复发几率。孙留安[13]等研究则认为，淋巴结清扫术虽然能较彻底的清除病灶，但同时也增加手术创伤及术后并发症；加之颈部复杂的血管神经解剖特点，淋巴结清扫术应仅限于颈淋巴结结核的溃疡瘘管型及结节型中的多结节病变患者，且清扫范围应局限于病变淋巴结周围3 cm 内区域，避免盲目扩大清扫范围带来的不必要损伤。CLTAF 患者，由于淋巴结坏死、液化形成脓肿，病灶侵袭周边肌肉及周围神经、血管鞘膜，与周边组织界限不清，手术过程中容易损伤周边肌肉、血管及神经组织。无论脓肿病灶清除或颈淋巴结清扫术，术后乳糜漏、颈肩部感觉、活动障碍等并发症仍时有发生。因此，针对颈淋巴结结核合并脓肿形成患者，何种手术方式治疗效果最佳，目前临床上仍未有定论。虽然相关研究表明颈淋巴结清扫可以更彻底的清除病灶，但同时手术风险及术后并发症出现几率也相应增加。临床上应结合患者病情、颈淋巴结核病程、手术条件及手术医师技术水平等多方面因素综合考虑，选择手术方式；应尽量避免为片面追求彻底清除病灶手术效果而忽略相关手术安全。

本组研究中，288 例患者均是在术前明确诊断或临床诊断颈淋巴结结核并脓肿形成，并采取规则抗结核治疗基础上（最少1 周）再行淋巴脓肿病灶清除术；术前颈部B 超或CT 明确脓肿范围及与周边重要组织结构关系。288 例患者平均手术时间（24.13±8.83）min，而郑冠华等[14]采取功能性淋巴结清扫术，手术平均时间为（63.32±5.88）min，本组手术时间明显缩短。所有患者术后一般情况良好，术后4～6小时后可自行下床活动，除了部分患者出现同侧颈肩部感觉麻木53 例（14.40%），均未出现乳糜漏、颈肩功能活动障碍等相关并发症。手术时间短，手术并发症少，安全性较高。

本组术后所有患者伤口均不进行一期缝合，采用伤口开放填塞纱块引流换药方法；主要考虑：（1）术中清除脓液及坏死淋巴组织后残腔较大，一期缝合不能有效消灭残腔，即使伤口缝合后留置引流管及加压包扎，伤口遗留残腔、积液机会仍较大；（2）大部分患者伤口皮肤炎性水肿明显，甚至部分皮肤坏死、缺损，皮肤活性下降，愈合能力差有关。伤口开放换药填塞纱块，目前临床上仍有学者建议填塞纱块内应使用抗结核或抗菌药物，加强伤口局部治疗；但根据我科多年来对于此类伤口换药经验来看，填塞纱块内使用抗结核或抗菌药物，相比单纯填塞纱块，并不会减轻患者换药疼痛或缩短伤口换药时间；因此本次研究中所有患者开放换药时均未使用抗结核或抗菌药物。因部分患者返回当地医院伤口换药，所有未能全部统计伤口换药时间；能统计到的153 例患者中，伤口换药时间最短25 天，最长123 天，平均换药时间（45.5±12.55）天。由于大部分患者于术后3 ～7 天出院至我院门诊或返回当地医院继续伤口换药，所以不会延长住院时间及增加住院费用。但由于需要长时间伤口换药，且早期换药过程中填塞纱块会与脓腔壁黏连紧密，伤口换药过程中疼痛明显，会增加患者心理及生理负担。近年来，我科已将伤口持续负压引流应用于此类手术上，患者行颈淋巴脓肿病灶清除术后伤口持续负压引流1 周，1 周后部分患者可缝合伤口，避免长时间伤口换药；部分患者因脓腔较大、较深不能缝合伤口，但经过持续负压引流后，伤口创面干洁，炎性渗液减少，伤口换药疼痛可明显减轻，伤口换药时间缩短，减轻患者痛苦及负担；但由于目前应用时间仍较短，具体效果仍需后续临床治疗中继续追踪观察。

复发问题是颈淋巴结结核，也是所有结核病均要面对的难题；本组研究中所叙述的复发情况，包括：（1）同一抗结核疗程内多次手术；（2）停药后结核复发需再次行手术治疗。由于颈淋巴结结核药物治疗效果欠佳，且近年耐药结核发病率增高，而颈淋巴结结核并脓肿患者，术后脓液涂片、GeneXpert、培养阳性率相对较低，很多可能存在耐药性的患者不能检出。所以即使辅助手术治疗，仍有一定复发率。邵琤等[15]研究发现手术治疗后仍有11.8%的复发率，其中以1 年内复发率最高，考虑可能与术前、术后抗结核治疗不规则及疗程不够有关；本组研究中术后复发需再次手术者共64 例（22.22%），其中术后2年内复发35 例（12.15%），2 年以上复发29 例（10.07%），与相关研究结果相符。另外，本次研究中发现，93.75%复发病例发生在40 岁以下中青年患者，其中以女性多见，女性:男性=1.67:1，造成该现象具体原因尚未明确，不能排除与女性生理特点等个体因素有关，临床中针对此类患者需特别注意。

因此，针对颈淋巴结结核并脓肿形成患者，规则抗结核治疗+淋巴脓肿病灶清除术也可取得较好疗效；但术后需长时间伤口换药及术后复发问题，仍需在今后临床中继续研究、解决。