射频消融治疗原发性肝癌的研究进展

许斌 俞渊（通讯作者）

（广西中医药大学第一附属医院肝胆外科 广西 南宁 530023）

引言

我国因病毒性肝炎患者众多，原发性肝癌发病率高居恶性肿瘤发病率第二位[1]。在肝癌的治疗中外科传统手术实施历史较久，成就也较为辉煌，现代技术的发展使我们拥有了很多新的诊疗手段，主要治疗方式为外科手术，肝癌治疗方式也得以更新。射频消融术（Radiofrequency ablation,RFA）作为一种新型治疗方式应用价值较高。肝癌治疗方式有很多，比如肝切除术、靶向治疗、微波治疗、射频消融治疗、注射无水酒精、动脉化疗栓塞术、肝移植等，其中根治性治疗手段仍然只有3 种，包括肝切除术、射频消融、肝移植[2]，肝源的紧缺限制了肝移植在临床上的应用，肝癌治疗中以手术切除为首选方法，但是在外科手术开展前需全面评估患者机体情况、肝功能和肿瘤特点等，并肝癌大多数明确诊断之后却无法实施切除术[3]。射频消融术式作为一种非手术治疗方式，对肝癌患者治疗效果优势较为明显，呈现较强的重复性，安全性高、简便、确切疗效、微创等，作为一种新型治疗方式可应用于肝癌临床治疗[4]。

1.RFA开展原理

肝癌临床治疗中实施射频消融术已经有20 年的历史，通过物理方法灭活肿瘤细胞，其原理是高频电流于电极（针状）和负极板间构成回路，因为不断发生改变的电流方向，高速振动自由电子和离子（电极附近组织），分子之间互相发生摩擦和碰撞导致热量产生，肿瘤局部组织温度升高，临床上是通过影像引导（CT、MRI 或超声）经皮穿刺、开腹形式或腹腔镜在患者肿瘤组织中插入射频电极，在电极附近产生高温，温度约50℃～120℃，温度在50℃～60℃范围内肿瘤细胞蛋白质会发生性质改变，导致不可逆损伤产生，而温度大于75℃时肿瘤组织会发生坏死（顽固性），从而彻底灭活肿瘤细胞[5]。

2.肝癌治疗中开展射频消融术适应症

2019 年我国国家卫生健康委员会医政医管局颁布《原发性肝癌诊疗规范》[6]，规范中明确说明在CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb期肝癌治疗中适用局部消融术（直径≤5cm 的单个肿瘤、肿瘤数量2 个或3 个、≤3cm 的最大直径）；不存在远处转移、也不存在周围器官、胆管、血管造成侵犯的情况，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，Child-Pugh A/B 级肝功能级别，治疗效果更高。特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肝癌（中央型）患者、肝脏深部肿瘤患者。伴随医疗技术的不断发展，仪器的更新发展，也提升了治疗水平，积累的经验较为丰富。肝癌治疗中开展射频消融术也显著扩大了适应症。在临床研究中多数认为肝脏肿瘤与膈肌接近，射频消融术对胃肠或胆囊较为禁忌。伴随肝癌不断积累经验，很多先进治疗方式得以应用，针对肿瘤病灶存在于危险部位的情况，也可以实施射频消融术。

3.肝癌实施RFA的禁忌证

根据国内肝癌射频消融治疗规范专家共识（2011 年）显示，射频消融术的禁忌证为：①肿瘤巨大或者弥漫性肝癌；②对邻近器官造成侵犯或存在脉管癌栓；③肝功能Child-Pugh C 级，通过护肝治疗改善效果不佳；④胃底或食管在治疗前30d 静脉曲张发生破裂出血；⑤血象异常严重，凝血功能严重障碍，无法 纠正，出血倾向严重；⑥腹腔积液大量（顽固性），恶液质；⑦感染（活动性），特别是胆道系统发生炎性反应；⑧脏器功能严重衰竭，比如脑、肺、心、肾、肝等；⑨意识障碍或不能配合治疗。另外，相对禁忌证为肿瘤处于第一肝门区；肿瘤与膈肌、胃肠、胆囊紧贴，在肝包膜中突出，相对来说无法选择经皮穿刺路径；针对病灶肝外转移的患者可以实施射频消融术，可对肝内病灶进行控制[7]。

4.对比切除术和射频消融术的临床治疗效果

规范的手术切除被认为是肝癌的首选治疗方法，随着RFA在临床的广泛应用并取得了较好的治疗效果，肝癌治疗中RFA作为一线治疗方式，尤其是肝癌病灶直径在3cm 以下的患者，Lei[8]认为病灶直径在5cm 以下的患者，治疗方式常用的为手术切除术和射频消融术，也可治疗早期肝癌病灶在3cm以下的患者。肝癌在临床上要达到肿瘤局部根治性切除，切除范围必须包括整个肿瘤病灶外面至少1cm 周围正常组织，因为肿瘤病灶周围1cm 内可能存在肿瘤卫星灶或转移灶，因此肝癌RFA 也应该遵循这一标准，要求以肿瘤附近1cm 范围实施消融，完全消融肝癌卫星灶或转移灶。肝癌直径越大，RFA 组患者无瘤生存率和复发率越低，我们认为随着肿瘤直径的增大，难以包括病灶周围1cm的消融范围，达不到根治性消融。

针对病灶直径在3cm 以下的肝癌患者，RFA 的无瘤生存率略低于手术切除术[9-10]，有学者报道针对较小病灶直径的患者，手术切除组的5 年生存率较RFA 高（29.2%～71.1% vs 16.4%～66.0%）[11-12]，复发率方面手术切除组较RFA 组低，然而两组患者的总生存率、5 年无瘤生存率（43.1%～69.9% vs 30.0%～54.5%）[8，13]、生存平均时间对比无统计学差异（P＞0.05）。相关研究显示，针对肝癌患者病灶直径在3 ～5cm 和小于3cm 的情况，相比于手术切除术，无瘤生存率和总生存率对比无统计学差异（P＞0.05）[11-14]。与手术切除组相比，3年肿瘤复发率（43.3% vs 57.2%），局部病灶进展率提升明显，但是两组病死率对比无统计学差异（P＞0.05）[15-16]。RFA 的并发症发生率低于手术切除术[17]，国内有学者[18]在腹腔镜的辅助下，对肝切除术（腹腔镜）和射频消融术的临床治疗效果进行对比，结果发现相对比于切除组，射频组在住院时间、并发症发生率、肝功能损伤减少明显，对比差异显著（P＜0.05）。对患者实施随访发现，两组生存率、无瘤生存率（3 年、1 年）对比差异显著（P＞0.05）。

于涛等[19]研究中选择肝癌（直径3cm 以下）病灶102 枚进行分析，对其开展射频消融术（B 超）和腹腔镜联合治疗，术后1 个月复查，效果满意，残存情况发生病灶仅6 个，利用超声造影辅助，对2 个病灶实施第二次消融术，利用CT 辅助，对4 个病灶实施第二次消融术，获得满意的消融效果。

王建国等[20]对小肝癌患者（原发性）94 例一般资料实施回顾性分析，对两组发生并发症情况、生存情况、肿瘤复发情况进行统计和对比。研究结果显示，手术组和视频组1 ～3 年的生存率对比无统计学差异（P＞0.05）（95.56% vs 93.88%、86.67% vs 79.60%、60.00% vs 59.20%）。两组患者1、2、3 年肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组其余并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

5.射频消融术亟待解决和未来展望

伴随近些年来医疗技术的不断进步，进而提升了人们生活水平，保健意识逐渐增强，肝癌检出率逐渐升高，小肝癌的检出率越来越高，针对肿瘤直径在3cm 以下的患者，与手术切除相比，射频消融术也可获得满意的疗效，而射频消融术亟待注意的问题就是高远处转移率和复发率，很多学者也认识到这个问题，更加深入研究其发生机制和原因，对该治疗方式的禁忌证和适应证进行规范，对该技术和设备进行不断改进，制定肝癌患者的个体化多学科综合治疗策略，促进复发率降低，将无瘤生存期延长，促进射频消融术临床疗效的提升，以此作为一个研究课题极为重要[21-22]。