小儿全麻苏醒期谵妄防范策略研究进展

娄曼 杨霞（通讯作者）

（上海交通大学附属儿童医院麻醉科 上海 200062）

引言

小儿全麻苏醒期谵妄（emergence delirium，ED）是指全麻苏醒期患儿出现意识水平和注意力障碍，包括对刺激敏感和运动亢进。临床可表现为无目的的激惹和踢腿，与监护者或父母无眼神接触（表现为凝视或转移），不能被安抚及对周围环境缺乏意识。上世纪60 年代Smessaert 等[1]最先将之描述为一种“麻醉后兴奋”症状。小儿全麻苏醒期发生谵妄的比例高于成人，学龄前儿童尤为易发，发生率甚至可高达80%[2]。虽然ED通常呈自限性，但却可导致患儿自身受到伤害、敷料与手术切口裂开、术后出血增加、引流管脱落、监测与护理患儿难度增加、使得患儿家属对医疗满意度下降，同时ED 会导致小儿术后一周不良行为的风险增加，因此尽早地识别可能诱发ED 的高危因素并及时地采取预防性或治疗性干预措施对小儿苏醒期ED 的防范至关重要。

1.小儿苏醒期谵妄的诊断与识别

根据精神疾病诊断和统计手册第5 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-V）规定，ED 的诊断标准包括：意识障碍和注意力下降，短时间内出现与病史、体格检查或实验室检查结果相关的认知变化，且一天内波动较大[3]。目前临床中通常使用评分量表对小儿ED 进行筛查诊断，识别与ED 相关的行为改变，其中最常用的评估量表是小儿麻醉苏醒期谵妄量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）（表1），若总得分超过10 分表明存在ED 可能（有研究者认为使用12 分为界定标准更为准确），若得分低于10分（或12分）则表明没有意义。PAED的局限性包括：量表中的部分评估内容存在主观因素、假阳性率高及行为学评分与其他类型的评分（如疼痛评分）有重叠。疼痛与ED 一样，是小儿术后早期出现消极行为的重要原因，因此及时鉴别两者相当重要，也是麻醉复苏室（postanesthesia care unit，PACU）护理中最具有挑战性的工作内容之一，特别是对于那些年龄小、无法口头表达及配合能力差的患儿更为困难。护理人员在患儿进入PACU 即刻起就应实时地对疼痛和ED 进行鉴别评估，但通过FLACC 疼痛评分（Face，Leg，Activity，Cry，Consolability）和PAED 常难于区分。ED 表现为无眼神接触、无环境意识，而术后早期急性疼痛常表现为表情异常、哭泣、无法安慰[4]。使用小儿行为筛查量表（the Child Behavior Checklist，CBCL）对患儿进行评估，虽能较好地预测术前焦虑水平，但无法预测ED 的发生[5]。最近研究显示通过监测脑电图或额叶皮层功能连接的改变可能对鉴别小儿术后ED有一定的帮助，可作为诊断小儿苏醒期ED的新方法，接受七氟烷麻醉的小儿苏醒期脑电若呈现高的α 波与低的θ 波则提示发生ED 的风险增加[6]，但无论如何仍需实时地对PAED 和疼痛量表进行细致的记录评估以识别ED 发生的可能。

表1 小儿麻醉苏醒期谵妄评分标准*

2.诱发小儿苏醒期ED的高危因素

小儿苏醒期发生ED 的具体机制目前仍不清楚，通常认为由多种因素共同作用，主要高危因素包括：

2.1 吸入性麻醉药物

吸入性麻醉药物运用于小儿麻醉临床已有超过150 年的历史，直至20 世纪60 年代才发现与ED 的发生相关，目前临床中较为常用的吸入性麻醉药物：异氟烷、恩氟烷、七氟烷、地氟烷均可能诱发ED，其中以七氟烷最为显著。

2.2 手术类型

小儿ED 的发生与手术类型相关，目前ED 高发的手术类型包括扁桃体手术、甲状腺手术、包皮环切术[7]、眼科及耳鼻喉科手术[8]。

2.3 患儿年龄

年龄是导致小儿全麻苏醒期发生ED 比例高的重要原因。年龄越小越容易产生术前焦虑而诱发ED 产生，其中2 ～5 岁的学龄前儿童是高风险人群[8]。

2.4 患儿、父母的焦虑水平

患儿与父母术前的焦虑水平与ED 的发生相关，术前焦虑水平越高则ED 发生的可能性越大。Kain 等[9]使用改良的Yale术前焦虑评分量表（modified Yale Preoperative Anxiety Scale， mYPAS）对ED进行筛查，研究结果表明mYPAS每增加10分，ED 的发生率增加10%。

2.5 与医务人员之间的关系

Sadhasivam 等[10]使用围术期成人儿童行为交互量表对患儿和父母与医务人员之间的关系进行实时地评估，研究结果表明负性的关系处理与ED 的增加具有相关性。

3.小儿苏醒期ED的防范与护理策略

术前应及时识别可能导致小儿ED 的高危因素，加强护理宣教并给予必要的干预措施，以改良患儿术前基础状态降低ED 发生的可能，随着小儿全麻苏醒期ED 受到的关注日益增加，目前对ED 的防范需医生与护理人员协同合作完成并已贯穿至整个围术期，主要措施包括非药物性干预如行为管理、分散注意力；优化麻醉管理（麻醉药物、麻醉方式）等。

3.1 加强行为管理以降低术前焦虑水平

无论是行为管理还是药物干预方式均能降低小儿术后焦虑水平，降低ED 的发生。以家庭为中心的干预措施，旨在降低小儿焦虑水平，分散患儿手术当天的注意力、术前视频模拟与宣教、增加父母参与度、避免过多的重复确认、医疗护理人员对父母进行教育辅导、通过面罩对小儿进行麻醉诱导。研究表明以家庭为中心的干预措施在减少ED 发生率效果方面优于预防性给予咪达唑仑[11]。吸入麻醉诱导时父母陪伴在旁、观看卡通视频或是两者联合使用在降低小儿术前焦虑水平及ED 的发生作用效果相似[12]。观看卡通、通过手持或护目镜观看视频游戏与术前给予咪达唑仑相比，对部分小儿在降低焦虑水平方面同样有相似作用[13]。美国年龄小于12 岁的患儿在PACU 期间若父母有需求可在场为患儿提供情绪支持，但出于医院感染等因素考虑，并未被其他多数国家所沿用[14]。最近研究结果表明父母在PACU 的陪伴能够促进已经发生ED 患儿的康复，而其中对女性患儿更为有效[15]。同时一项前瞻性研究结果显示全麻苏醒期播放母亲的声音能够降低小儿ED 的发生，在苏醒期早期阶段效果更为显著，原因可能包括母亲的声音会影响儿童的行为和神经反应，引起患儿积极的情绪反应[16]，这种行为干预方式在父母陪护受到限制时尤为适用。因此，围术期应重视对患儿父母的宣教和辅导教育工作，加强PACU 期间的护理为小儿提供情绪支持。小儿眼科术后常需使用眼膏与眼贴膜可能诱发ED 的发生，Lin[17]等在术前一天预先给予眼罩让患儿提前适应能够显著降低术后ED 发生的可能，以上研究均表明通过多途径的行为管理、分散注意力的方式对ED 的防范具有积极的作用。

3.2 药物干预的选择

小儿全麻苏醒期ED 防范策略中目前可供选择的药物包括：苯二氮卓类、丙泊酚、氯胺酮、麻醉镇痛药、α2 激动剂、加巴喷丁等。苯二氮卓类药物中咪达唑仑常用于减轻患儿术前的焦虑水平，但目前并未有足够的证据支持使用咪达唑仑能够降低七氟烷相关ED 的发生率[18]，不过咪达唑仑在减轻焦虑的同时能够减少术后7 天内的不良负性行为，因此对ED 高风险的患儿可考虑术前使用[19]。丙泊酚是目前临床中最常用的静脉全麻药物，研究表明与七氟烷相比，丙泊酚单独或联合瑞芬太尼麻醉对小儿ED 防治效果显著，尤为适用于2 ～5 岁小儿[20]，但鉴于目前研究中混杂药物种类太多，亦有学者认为丙泊酚在降低小儿ED发生的作用仍有待商榷。氯胺酮可通过鼻内或肌肉注射给予，因此常作为未建立静脉通路小儿的术前镇静用药，在小儿ED 防治中的作用仍有一定争议，但目前多数研究支持氯胺酮的使用能够降低ED 的发生[21-22]，值得注意的是术前给予氯胺酮可能不如术中效果显著。临床中最为常用的α2 受体激动剂是右美托咪定，能够产生类似生理性睡眠周期的非快动眼睡眠（NREM，non-rapid eye movement sleep），可通过鼻内给药，近年来在小儿ED 防治中的作用日益受到重视与推荐，能够使患儿产生“合作”或可唤醒状态，研究表明右美托咪定对ED 的防治作用甚至优于丙泊酚及阿片类药物。未能控制的疼痛是导致ED 发生的重要原因，也使得ED 的早期识别变得更为困难，因此使用阿片类药物进行良好的疼痛控制能够降低ED 的发生，研究显示芬太尼2.5ug/kg 能够降低接受地氟烷麻醉的小儿腺样体切除术后ED 的发生[23]。此外，加巴喷丁、褪黑激素、硫酸镁等药物已有研究认为同样能够降低ED 的发生。

3.3 其他防范措施

区域阻滞技术因具有良好的镇痛及阿片类药物节约效应，常复合全身麻醉运用于小儿麻醉临床，但在预防小儿ED 中的作用目前仍有争议，1 ～6 岁的小儿接受七氟烷麻醉时复合腹股沟神经阻滞虽能够缓解疼痛，但ED 发生的比例并未有所降低[24]，因此其效果仍有待于未来进一步研究。

对已发生ED 的患儿给予上述药物等干预的同时应加强护理，必要时需有专门的PACU 护理人员进行看护，密切观察患儿的生命体征，并对患儿进行保护性约束以防止患儿意外受伤，同时密切观察患儿四肢血运情况及皮肤温度。对气管导管仍未拔除的患儿应警惕气管导管脱落的可能。妥善放置各种引流管、输液装置。尽可能地消除不良物理刺激以提供安静的复苏环境，如避免仪器报警音量过高等，实时动态地评估患儿PAED 与疼痛评分，密切观察病情变化并及时给予相应处理措施。

4.总结

小儿全麻苏醒ED 可由多种因素诱发，目前临床中苯二氮卓类、丙泊酚、氯胺酮、麻醉镇痛药、α2 激动剂等药物均被报道能够用于小儿ED 的防治，同时近年来越来越多的研究表明通过围术期积极地行为管理、分散患儿注意力的方式能够降低ED 的发生并获得良好效果，而麻醉专科护士贯穿术前宣教与辅导、术中护理、PACU 监护及术后随访整个围术期过程中，能够在行为管理策略的实践中发挥重要作用。总之，应重视小儿苏醒期ED事件的发生，建立统一的评估记录量表，尽早地识别高危因素，加强术前宣教、增进患儿与父母及医护人员之间的沟通、缓解焦虑水平、及时地给予预防性或治疗性多模式干预措施以达到降低ED 的发生，促进患儿术后快速苏醒康复的目的。