电针百会、风池穴治疗颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合征的临床研究

徐龙彪 杜国森 蔡耀杰 韦超 冯建钜 赵明（通讯作者）

（浙江省诸暨市人民医院神经外科一病区 浙江 绍兴 311800）

随着老龄化和城市进程的不断加快，脑卒中发病率急剧上升，具有着高发病、高复发、高费用、高致残、高死亡的“五高”特征。祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，每年我国中风病人死亡120 万[1]。缺血性脑血管病做为脑卒中的主要类型，已引起了社会和众多临床医生的关注和重视，目前已证实了缺血性脑中风的重要原因就是颈动脉狭窄、闭塞致使脑组织缺血[2]。

当前国内外专家已将中风治疗的关注度重点前移，采用中风的预防手术即颈内手术已相继在各级医院开展。尤其颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy，CEA）这一“金标准”手术，已有越来越多的患者从中获益[3]。然而术后出现的脑高灌注综合征（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作为严重的并发症，目前临床上仍缺乏一种绝对有效的治疗方法，只能通过严密监测血流动力学，严格控制血压，使用自由基清除剂来预防CHS 的发作。本研究通过回顾性分析我院接受CEA 手术患者的临床资料，探讨应用电针百会、风池穴对颈动脉内膜剥脱术后CHS 的疗效，现报道如下。

1.对象和方法

1.1 对象

选取2017 年1 月—2019 年12 月在我院行颈动脉内膜剥脱患者为研究对象，按照纳入标准选取符合条件的180 例患者，研究过程中遵照纳入、排除、剔除和脱落标准。根据随机数字表将180 例随机分为常规治疗组（60 例），电针组（60 例）和假针刺组（60 例），常规治疗组男32 例，女28 例，年龄47 ～77 岁，平均（68.8±8.02）岁；电针组男31 例，女29 例，年龄49 ～75 岁，平均（64.33±6.64）岁；假针刺组男33 例，女27 例。三组患者年龄、性别分布均无统计学差异（P=0.780、0.795），具有可比性。

1.2 诊断标准

符合以下任何一条即可诊断为CEA 术后CHS。

（1）TCD 监测显示术后显示同侧MCA 的Vm 较术前增加超过100%；（2）术后出现严重头痛（手术侧额颞部或眶周的严重疼痛）、癫痫、意识障碍或发展为局灶性神经症状如幻视、肢体运动无力等；（3）术后根据影响学资料提示脑出血。

1.3 纳入标准

（1）所有患者均经颈动脉B 超及颈动脉CTA 明确诊断为颈内动脉狭窄，行颈动脉内膜剥脱手术前手术指针明确，已排除手术禁忌；（2）纳入患者均在诸暨市人民医院进行单侧颈动脉内膜剥脱手术，术后均接受常规治疗；（3）签署知情同意书参加本临床研究。

1.4 治疗方法

常规组：术后接受严格控制血压（维持血压在较术前稍低的水平，收缩压维持在110 ～150mmHg，选用不增加脑血流量的降压药）、使用脱水剂控制颅压、适当镇痛镇定、减少自由基、保留气管插管至次日避免因呛咳引起颅压升高等常规术后治疗，术前和术后1 周内隔日行TCD 检查，检查时将2MHz 监护探头用头架固定在手术同侧颞窗，在同侧大脑中动脉（MCA）M1 段寻找最佳血流信号。

电针组：在常规组治疗的基础上，加用电针疗法，选用百会、风池（取CEA 术侧）2 个穴位。输出波使用疏密波，使用频率为15Hz,刺激量以局部肌肉收缩为度，30min 一次，每天1 次。

假针刺组：在常规治疗的基础上，予以针灸针在百会、风池（取CEA 术侧）贴肤治疗，每次治疗时间与电针组一致。

1.5 观察指标

（1）术前行TCD 检查一次，术后1 周内行TCD 检查隔天一次，记录同侧MCA 的Vm，检查时将2MHz 监护探头用头架固定在手术同侧颞窗，寻找同侧大脑中动脉（MCA）M1 段最佳血流信号；（2）CEA 术后1 周内严密监护患者生命体征，记录术后是否出现严重头痛（手术侧额颞部或眶周的严重疼痛）、癫痫、意识障碍或发展为局灶性神经症状如幻视、肢体运动无力等情况；（3）术后第1 天复查头颅CT 和1 周行头颅MRI 检查，患者病情变化时动态复查头颅CT。

1.6 统计分析

统计分析采用SPSS22.0 统计软件进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，组内治疗前后采用配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

经卡方检验，电针组、常规组、假针刺组三组的术后高灌注综合征的发生率不同，差异有统计学意义（P＜0.05）；经两两比较，结果显示：电针组出现术后高灌注综合征（1 例）与常规组（8 例）、假针刺组（7 例）比差异有统计学意义（P＜0.05），常规组与假针刺组比差异无统计学差异。

表1 不同组别CHS 发生率比较（n）

3.讨论

脑中风作为一种严重危害人类健康和生命安全的常见疾病，一直是临床诊治的难点。随着 “卫生部脑卒中筛查与防治工程”的启动，我国CAS 等颈动脉技术有了突破性的发展，但术后出现的严重并发症-脑高灌注综合征，给临床医生提出来严峻的挑战，也引起临床医生高度的重视。

脑高灌注综合征是一个多因素参与的比较复杂的病理生理过程，目前临床上治疗CAS 术后CHS 还没有比较理想的确切方法，是颈动脉内膜剥脱术后更是脑卒中治疗过程中的一大难题[4]。有学者提出：由于长期颈动脉狭窄，为了保障脑部获得足够的血流，导致了颅内小动脉逐渐扩张。长此以往，这些小动脉始终处于扩张状态，而CEA 手术后，所在区域的脑血流量持续增加，脑内小动脉不能进行相应的调节，大脑半球呈高灌注状态，血浆成分通过扩张的小血管渗透，血管源性脑水肿由此形成，引起颅内压增高[5-6]。另外，也有研究显示术中阻断颈动脉引发的急性脑缺血也与CHS 的发生密切相关，术中阻断及开放颈动脉人为造成的缺血-再灌注损伤可产生过多的NO 及氧自由基，脑血管舒缩功能受损及通透性由此增加，进而导致术后高灌注及脑水肿[7-8]。CHS的患者往往在术后1 周内出现头痛、恶心、呕吐、神经功能受损或癫痫等症状，如未及时发现并给予相应处理，出现重症CHS 患者有30%出现功能障碍，一旦发生脑出血，死亡率达到50%[9]。Ogasawara 等学者通过4494 例颈动脉狭窄接受手术治疗患者的回顾性分析，阐述了术后的急性临床表现及延迟性表现，6 天内是 CHS 发生的高峰期[10]。Moulakakis 等通过13 项有关的CAS 研究汇总，发现CEA 术后CHS 的发生率波动在0.4%～14%，这些患者的发病时间可以波动在术后数小时至数天之内[11]。

CHS 属于祖国医学“中风”范畴，且为“中风”之危重之症。其基本病机是脏腑功能失调，阴阳失衡气血逆乱，上犯于脑，重症者甚至络破血溢于脑脉之外，致使闭塞清窍，蒙蔽神明。病位在脑，病性是本虚标实，上盛下虚，在标为风火相煽，痰湿壅盛，气血逆乱，急性期为肝阳暴亢，风火上扰证。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，故CHS 与五脏中的肝脏密切相关,感知经脉上巅络脑，肝气调达则脑清目明，生发太过产生头痛、眩晕等症。所以针刺因平肝潜阳，清热息风为治疗大法。

百会穴居头之巅，为督脉要穴，又为督脉、足太阳、足少阳、足厥阴的交会穴，能贯通诸阳各经，有通督醒脑之功。百会穴深层正当大脑皮层和旁中央小叶附近运动区，枕大神经及额神经分支从中穿插，通过针刺百会引起神经和骨膜效应，影响和改善脑的功能[12]。风池为手足三阳与阳维之会穴，又是阳维与督脉之会穴，具有息风、通经络、行气血的作用。风池穴位于胸锁乳突肌与斜方肌上端附着部之间的凹陷中，深层为颈夹肌，有枕动静脉分支，枕小神经在此分布，针刺此穴可改变脑血流量，减缓颅内血流速度，对脑血管的收缩与舒张存在双相调节作用[13]。目前已有学者通过,针刺风池等穴的临床研究，认为在改善脑血流量方面，除了针刺治疗前和针刺治后降低MCA Vm 差异有统计学意义外，最主要的作用还针刺能降低MCA Vm 曲线波峰或者抬高曲线波谷，使波幅变小，有效缓解MCA Vm 平均血流速度的高峰，这在临床对CEA 术后调节MCA Vm 有着非常重要的意义[14]。

电针是在针刺腧穴“得气”后，通以针上接近人体生物电的微量电流以防治疾病的一种疗法。在针刺腧穴的基础上，冠以脉冲电的治疗作用，从而达到针与电两种刺激相结合，对某些疾病能提高疗效。现代实验也已充分表明，电针可以影响酶的活性、神经递质的合成与释放，调整神经系统功能[15]。而研究发现，电针可以起到抗氧应激的作用，不同程度调节血清及脑组织SOD 活性水平，增强氧自由基代谢，有效改善CEA 术中阻断颈动脉引发的急性脑缺血引起的缺血性损伤[16]。另外,沈梅红等学者通过动物实验证实，通过电针百会等穴，可改善机体受损神经元的氧自由基紊乱，达到保护大脑神经细胞[17]。

本研究发现在CEA 术后，常规治疗的基础上增加电针百会、风池穴位的患者发生CHS 数明显少于常规组和假针刺组（P＜0.05），这为脑卒中规范化外科治疗技术推广应用提高新的思路，同时也为临床上提高CEA 手术的成功率保驾护航，值得在临床上应用推广。