射血分数联合T 波顶点到终点时间早期预警慢性心力衰竭恶性心律失常的价值分析

刘明 张志勇

（宿迁市第一人民医院心血管内科 江苏 宿迁 223800）

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展恶化后的最终阶段，其患病率高、住院率高、死亡率高、医疗负担高[1-3]，心力衰竭时由于心脏发生电重构而产生各种心律失常，尤以恶性心律失常为著，发生率达到30%[4]。目前恶性心律失常的预警指标包括射血分数（ejection fraction，EF）、心室晚电位、心脏磁共振成像、心率变异性、心率震荡、QT 离散度、T 波电交替等[5]。它们在预警恶性心律失常时都有一定价值，但分别存在局限性，本文拟观察EF 与TpTe 两指标在慢性心力衰竭人群中对恶性心律失常的预警价值，并联合运用以期早期发现高危人群。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2018 年6 月宿迁市第一人民医院心内科67 例慢性心力衰竭住院患者，其中包括冠状动脉粥样硬化性心脏病54 例，扩张型心肌病8 例，高血压性心脏病5 例。

1.2 方法

患者知情同意后，24 小时内即行十二导联心电图和彩色多普勒心动超声，分别收集基线资料，测量TpTe 间期[6]和其他心电指标，收集患者LVEF 及其他心超指标。从纳入后即开始随访，包括电话随访和动态心电图随访，分别在3 个月、6 个月、9 个月时进行，如在随访过程中出现了终点事件，则对该病人停止随访，该病人即进入发生恶性心律失常组，平均随访6±3 个月后，按照有无发生终点事件分为恶性心律失常病例组24 例和未发生对照组43 例。统计分析两组之间数据，得出结论。

1.3 终点事件的确定

对象入选后，按照时间顺序进行随访，出现以下情况之一即停止随访进入病例组，主要终点事件：①频发室早（＞30 次/h）；②非持续性室速（3 个室早及以上小于30s）；③持续性室速（3个室早及以上大于30s）；④尖端扭转型室速；⑤室颤；⑥药物及ICD 的复律；⑦心源性猝死；⑧心脏骤停及电复律。次级终点事件：患者因心律失常再入院。

1.4 电话随访与动态心电图检查随访

按时间先后顺序对患者进行电话采访及动态心电图检查随访，在第3 个月、6 个月、9 个月时进行。电话随访内容：近期有无不适症状、症状的性质、持续时间和程度、病因与诱因、缓解或加重的因素、有无伴发症状、诊疗的过程等等，如若出现死亡，则询问死亡原因、死亡时间，继而判断是否为心脏性猝死。

电话随访时通知患者行动态心电图检查随访，随访内容主要是观察患者有无上述的终点事件发生，24 小时状态下更能有效筛查患者的恶性心律失常发生状况。

1.5 统计学方法

所有数据均应用SPSS21.0 统计软件进行分析，计量资料应用PP 图检验其正态性。符合正态性数据结果以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者心超资料之间的比较

筛选纳入后的首份心动超声心动图可见，两组患者的左室舒张末内径分别为（70.23±11.69）mm、（61.17±9.15）mm，统计分析发现两组存在统计学差异（P＜0.05），可见病例组患者心脏扩张程度更大，心室重构明显；而两组间左室收缩末内径无明显差异，分别为（58.70±13.08）mm、（55.29±10.10）mm；射血分数方面，两组分别为（30.95±9.75）%、（35.69±8.88）%，差异有统计学意义（P＜0.05），病例组患者心功能更差；短轴缩率对照组稍高，但无统计学差异。见表1。

表1 两组心超资料之间的比较（±s）

表1 两组心超资料之间的比较（±s）

注：*表示P ＜0.05 vs.对照组。

对照组 病例组左室舒张末内径（mm） 61.17±9.15 70.23±11.69*左室收缩末内径（mm） 55.29±10.10 58.70±13.08射血分数（%） 35.69±8.88 30.95±9.75*短轴缩率（%） 18.94±8.59 16.46±5.86

2.2 两组患者心电资料的比较

两组患者的心电资料对比，可以看出QRS 宽度两组分别为（113.14±10.18）ms、（109.87±11.31）ms， 无 统 计 学 差异；而反应心室复极总时程的QT 间期和QTc 间期，病例组为（399.54±69.26）ms、（450.57±41.50）ms，对照组为（391.88±67.42）ms、（449.39±51.04）ms，均无统计学差异；而TpTe 病例组为（100.83±24.56）ms，较对照组的（85.65±20.18）ms 延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；而JTp 两组间未见统计学差异。见表2。

表2 两组心电资料的比较（±s，ms）

表2 两组心电资料的比较（±s，ms）

注：QRS 波宽度：Q 波起点到S 波终点的时程；QT 间期：Q 波起点到T 波终点的时程；QTc：QT/（RR^0.5）；TpTe：T 波顶点到T 波终点的时程；JTp 为J波起点到T 波终点的时程；数据均为±s；*表示P ＜0.05 vs.对照组。

对照组 病例组QRS 波宽度 109.87±11.31 113.14±10.18 QT 间期 391.88±67.42 399.54±69.26 QTc 449.39±51.04 450.57±41.50 TpTe 85.65±20.18 100.83±24.56*JTp 204.49±50.72 208.77±55.35

2.3 EF 与TpTe 联合后CHF 恶性心律失常发生预测价值

根据表1 及2 两组之间的数据分析结果，按照两组之间的均值分别以EF=30%、TpTe=85ms 为标准分组，观察EF、Tpte 两指标联合后病人分布情况，由表3 可以看出，在EF ＜30%、TpTe ＞85ms 组中，恶性心律失常的人数为6 例，其发生率为66.67%，较EF ＞30%、TpTe ＜85ms 组的26.67%的2 倍多，且较之于其他三组病人，经χ2检验，EF ＜30%、TpTe ＞85ms 组均高，P=0.001，有统计学差异。见表3。

表3 两指标联合分组后病人分布（n）

3.讨论

有报道显示，LVEF 与心血管死亡之间呈负相关关系[7,8]，当LVEF≤0.4时，1年的心血管死亡率就逐渐增加，而LVEF≤0.3时，死亡率急剧上升，可见LVEF ≤0.3 为高危病人的数值切点，这与本病例组中LVEF 均值相近。而在MADIT-Ⅱ研究[9]中，也以LVEF ≤0.3 为纳入标准，在对急性心肌梗死后至少1 个月的病人行ICD 治疗后，发现其死亡率下降，侧面说明了LVEF ≤0.3的病人是心血管死亡的高危人群。

自从1998 年Yan 等[10]提出TpTe 开始，就一直存在TpTe正常值的争议，但到底大于多少能称之为延长，才能更好反映患者的跨室壁复极离散度尚无统一定论，大多研究结果认为正常人在80 ～100ms。雷小红等[11]人测量了100 例正常人的TpTe，发现V2 导联最长，为（82.61±15.09）ms，V6 导联最短，为（71.90±11.02）ms。Christian Haarmark 等人[12]观察了101 例ST 段抬高型心肌梗死患者发现，随访22±7 个月之后，按照有无全因死亡分组，死亡组TpTe 均值为122ms，生存组TpTe 均值为102ms，提出TpTe 的切点为100ms。Irina Savelieva 等人[13]观察了70 例正常人、37 例肥厚型心肌病、48 例心肌梗死存活者的TpTe，结果发现，三组均值分别为（88±6）ms、（96±10）ms、（90±10）ms，与正常人相比，肥厚型心肌病患者明显延长，心肌梗死存活者无统计学差异。Norikazu Watanabe 等人[14]观察了37 例可诱发室速患者、25 例不可诱发室速患者及65例正常人的TpTe，结果显示，三组V4导联TpTe均值分别为（106.1±24.2）ms、（86.3±20.1）ms、（95.8±21.3）ms，可诱导室速组TpTe明显较其他两组延长，且有统计学差异。Ragesh Panikkath 等人[15]观察了冠心病中猝死患者与非猝死患者TpTe 之间的差异，共有353 例猝死及342 例对照组，结果发现V5 导联TpTe 分别为89.4ms 和76.1ms，猝死组延长且有统计学差异。综上所述，TpTe 在正常人中的分布及在各种疾病中按有无心脏事件不同组别的分布，众多研究结果仍有差异，亦无定论。本研究发现，在病例组患者为（100.83±24.56）ms，对照组为（85.65±20.18）ms，所以我们认为TpTe 的切点为85ms，大于其时为延长，为恶性心律失常高危人群。

根据统计分析，分别以EF=30%、TpTe=85ms 为切点，联合应用后运用χ2检验统计分析了各组的预测价值，可见在EF ＜30%、TpTe ＞85ms 组中，病人终点事件发生率为66.67%，是EF＞30%、TpTe ＜85ms 组26.67%的2 倍多。且较之于其他三组，EF ＜30%、TpTe ＞85ms 组均高，且有统计学差异。可见两指标联合应用后可以有效预测出高风险的病人，达到近67%，能有效识别恶性心律失常高危人群。本文针对CHF 人群，首次利用EF、TpTe 两指标联合筛选恶性心律失常高危人群。

由于发生恶性心律失常人群的病变类型多，合并流行病因素多，预测技术虽多，但目前缺乏一个真正的金标准，所有的现有危险分层技术及指标应用于临床时，往往提供的策略是简单的二分法，如EF ＞35%或＜35%，这样作为区分高危和低危的界限，从而决定是否采用ICD 植入治疗，这样一来就把潜在的信息忽略掉了，EF 是34%和14%的患者会分到同一个组中，但他们的风险却又很大不同，相似的是36%和55%的分在同一个组内，但他们的风险明显不同。加之不同患者有不同的临床状况、心脏电生理情况、EF值本身定义的局限、连续性变量的特点等等，使单一无创指标应用于恶性心律失常的预测时意义局限。

目前临床试验中得出的危险分层技术均是合适的，如SCDHeFT 研究包括了纽约心脏协会分级，MADIT-Ⅱ研究和MUSTT 研究采用了肌酐、年龄、射血分数等。但它们都是在特定某一人群中得出，众所周知，CHF 病人原发病多，包括缺血性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等等，每种类型心脏病发病机理、病理生理不同，势必导致预测指标在一种疾病中有较好的预测效果，而在另一种疾病中效果不尽如人意。所以下一步在探究预测技术时，就要进一步细分人群，争取在某一人群发现特异的预测指标，理想状态当时就是将来能作为本组人群的金标准。当然探索预测指标金标准的路必然充满荆棘、更需经年累月，在此期间，联合运用目前指标更好筛选高危人群将成为有效方法。