重型颅脑损伤早期肠内营养支持护理进展

时间：2024-05-15

龙华侯双雁（通讯作者）林承雄叶婷李善斌

（右江民族医学院附属医院广西百色 533000）

重型颅脑损伤患者因意识和吞咽障碍无法经口正常进食，而创伤、手术、饥饿及感染等均可导致机体的高分解代谢，增加机体对营养的需求量，两者矛盾将导致营养供给不足或障碍，引发负氮平衡、免疫功能减弱及损伤组织修复不佳等[1]。此时早期进行营养支持显得尤其重要，足够的营养支持能保证患者机体内环境稳定，减少创伤性脑损伤后的并发症，并对提高预后有很大帮助。肠内营养具有成本低、实施方便，可预防肠粘膜萎缩、维持肠粘膜免疫功能、改善和保持正常肠道菌群、减轻胃肠道应激等优点，在临床广泛应用，现综述如下。

1.重型颅脑损伤后机体应激状态

重症颅脑损伤后静息能量消耗比平时增加30%～40%，颅脑损伤患者多发生代谢亢进，这不仅在住院初期及平稳期发生，而且延续数周至恢复期。患者损伤后发生的休克使内脏血流量减少，胃黏膜缺血，导致消化道并发症的发生[2]。研究表明[3]多数在伤后3h 即可引起明显的胃肠黏膜结构和屏障功能损害，72h 达高峰，此损害可持续7d，患者的分解代谢水平升高，特别是蛋白质的代谢速度明显加快，造成大量蛋白质消耗，增加危重患者病死率。

2.肠内营养应用时机的选择

2.1 重型颅脑损伤患者的营养状况与临床预后密切相关

营养不足可使并发症增加，呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU 住院时间延长及死亡率增加等，因此，合理的营养支持是颅脑外伤治疗中十分重要的措施之一[4]。营养治疗的目标是对抗炎症引起的高分解代谢和高代谢状态，氮的分解代谢在正常人禁食每天只有3 ～5g，而禁食的重型颅脑损伤患者每天氮排泄量是14～25g，在缺乏营养摄入时，该程度的氮丢失会导致患者的体组织在7 天丢失10%，体重下降30%就会引起死亡率的增加[5]。

2.2 营养支持方式分为肠内营养和肠外营养

两种营养支持方式都能补充机体能量和氮源，纠正负氮平衡，有利于创伤修复，促进患者恢复。王莹[6]的研究结果显示肠内联合肠外营养能保持患者机体所需的能量，减少患者的并发症，降低死亡率。肠内营养对维护病人的胃肠道结构和功能、改善其营养状态和预后十分有益。重型颅脑损伤病人早期肠内营养能较好地维持机体的营养状况，但对于伤后何时开始的时机仍有争议[7-8]；患者在发生重型颅脑损伤后，其胃肠功能较弱，吸收和利用食物的能力较差，过早进行肠内营养支持会加重胃肠的负担，容易发生一系列喂养不耐受的症状，不利于身体恢复。因此，临床上多主张在患者入院72h 后再进行肠内营养支持。近年来，认识到及早对重型颅脑损伤患者进行肠内营养支持，更有利于减轻胃肠黏膜水肿的症状，避免胃肠道黏膜发生萎缩，增强其机体的抵抗力，防止院内感染的发生。

2.3 肠内营养和肠外营养的疗效比较

早期肠内营养支持可较好地改善患者营养状况，是重症脑外伤患者较好的营养支持方式[9]。一些文献表明早期肠内营养可以降低入住ICU 时间，也降低总住院时间，并发症减少[10]；接受EN 的患者死亡率更低，住院费用更少。黄玉香[11]等研究发现对重型颅脑损伤患者进行早期EN 可以改善患者的营养状态，缩短治疗时间，降低并发症的发生率，有利于预后，提高患者的生活质量。陈雨秋[12]对各30 例重型颅脑外伤患者进行肠外营养和入院后48h 内行空肠营养管置入进行EN 治疗观察，结果干预后7d 营养指标均优于肠外营养组；肠外营养组并发症发生率明显高于早期肠内营养组。2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南推荐，若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养（48h 内）要优于早期肠外营养[13]。

3.肠内营养实施途径、制剂种类及剂量的选择

3.1 肠内营养实施途径

鼻饲常用于重型颅脑损伤不能经口进食的患者，由于长期留置鼻饲管进行管饲，从而并发症不断增加，常规的鼻胃管置管方法已不能满足患者的置管需求，禇贵丽[14]在对神经外科气管切开患者胃管置入失败原因与对策中发现一次性置管失败率高达30.6%。熊艳[15]对早期鼻肠管肠内营养方式治疗重型颅脑外伤患者观察结果认为有低误置、防误吸等特点，治疗效果明显，且可降低并发症发生率。笔者通过在重型颅脑损伤行气管切开患者使用胃管和鼻肠管两种置管方法对比发现，对重型颅脑损伤患者使用液囊空肠导管中鼻肠管末端通过幽门部，进行幽门后喂养，可有效减少返流、呛咳、误吸、吸入性肺炎等并发症的发生。对于重型颅脑损伤行气管切开的患者，在置入胃管时常有置入困难的现象，鼻肠管比胃管细小而柔软，在置入鼻肠管中有导丝引导，可大大地提高置管的成功率，通过对152例患者进行置管，首次置管成功率高达96%。为此，选择合适的置管途径，及早启动肠内营养，可大大提高肠内营养的耐受性，改善患者营养状态。

3.2 肠内营养制剂的种类及剂量

重型颅脑损伤患者肠内营养使用的种类和剂量须考虑患者的基础疾病、年龄以及病情变化等，遵循序贯化的营养治疗方案使患者受益。选择使用非要素类制剂、要素制剂及组件制剂，个性化的肠内营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，保持肠道粘膜屏障，明显减少肠源性感染的发生[16]。在肠内营养配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、n-3 脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纤维等具有增强免疫的作用，再添加乳酸杆菌、双歧菌等益生菌可以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，减少细菌易位。n-3 型脂肪酸等物质能从不同角度提高机体免疫功能，可降低手术创伤后感染的发生率；同时可有效调节脂肪代谢，降低炎症反应及改善器官功能。n-6:n-3 达到2 ～4:1，有利于减少感染并发症的发生[17]。在早期肠内营养中，从小剂量开始，起始能量为10 ～20Kcal/kg/d 可避免一些长期禁食患者在开始喂养后出现再喂养综合征，在使用肠内营养液时遵循由少到多、由稀到稠、由慢到快的原则，可根据患者情况逐渐加量，5～6天达到目标量。

4.肠内营养的并发症及预防

肠内营养的临床优势越来越被医护人员认识，尽管进行肠内营养支持的时机、鼻饲管、营养液及输注方法的改进提高了重型颅脑损伤患者对肠内营养支持的耐受性，但在喂养过程中仍会出现诸多的并发症，需要护理人员予以足够重视。

4.1 机械并发症

机械并发症包括鼻胃管、鼻肠管局部的刺激及炎症；出现管道移位、堵塞、误吸、返流等；有效的预防方法是选择生物相容性材料制成的小口径管道，妥善固定，防止管道移位。管道的堵塞常常是由于注入药物、导管管径过细、营养液稠厚或者是注入营养液后对管道的冲洗不充分导致。因此，在连续输注4 ～6 小时冲洗导管一次；输注前后均用温水冲洗管道；导管给药碾磨完全，给药后冲洗导管可以减少堵塞。重力返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门，仰卧位喂养，意识不清或呕吐反射减弱等是导致反流、误吸的主要原因，在喂养时床头抬高30 度持续至餐后30 分钟，减慢滴速；必要时使用抑酸或保护胃粘膜药物，减少胃潴留，使用等渗营养液、胃动力药、营养泵滴注，如喂养后4 小时胃残余量＞200ml 可改变为幽门后喂养途径。

4.2 胃肠道并发症

胃肠道并发症有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和便秘；肠内营养中恶心、呕吐发生率为10 ～20%。出现则需降低浓度，减慢滴速；胃肠道排空障碍、感染时毒素作用引起肠麻痹、肠道菌群失调、BIPAP 呼吸机使用吞入大量气体、人工气道气囊充气不足、气管食管瘘等均可导致腹胀、腹痛；通过合理应用抗生素，定期监测气囊内压，使用大黄启动肠道功能，听诊肠鸣音，观察腹胀和排便情况，必要时胃肠减压等措施可有效减少发生。肠内营养最常见的并发症是腹泻，导管相关性腹泻发生率为30%，ICU 高达60%。药物相关性腹泻包括使用H2 受体阻断剂、抗心率失常药和抗生素等；出现腹泻可选择低渗配方营养素、含纤维素或益生菌的肠内营养制剂；对乳糖不耐受者用无乳糖配方；尽量避免使用含短链碳水化合物；持续使用加温器保持营养液的恒定温度；营养泵持续滴注；避免使用引起腹泻的药物；出现腹泻时，及早查找原因，及时治疗，加强肛周皮肤护理。便秘主要原因是患者长期卧床、肠蠕动减弱，无力排便、营养液中含膳食纤维少、低钾导致肠麻痹等；通过抬高床头、按摩腹部，保证充足水分摄入，使用膳食纤维等；无效可用缓泻剂或开塞露；注意监测水、电解质和酸碱平衡。