百草枯中毒机制及诊疗进展

于晓钧

（梧州市红十字会医院 急诊科 广西 梧州 543002）

百草枯（Paraquat，PQ）误服或自服可引起急性中毒，主要通过消化道、呼吸道、皮肤吸收引起机体多系统的毒性反应，口服是主要中毒途径之一[1]，早期多表现为急性呼吸窘迫综合征或急性肺损伤，后期出现肺纤维化而引起死亡，病死率超过50%[2]。目前，仍无急性PQ 中毒的特效解毒剂，只能缓解病情的进展。

1.PQ 中毒机制

PQ 中毒的主要途径是口服，服药后2 ～4h 可达顶峰，首先是肾脏，服药后3hPQ 浓度可达高峰；入血后随血液流至各组织器官，以肺为首要富集脏器，肺内浓度仍可达血浆浓度的数十倍[3]。至今尚不完全清楚PQ 中毒造成不可逆损伤的机制，目前PQ 中毒损伤机制有：①炎性介质作用：PQ 中毒1 周左右会呈现弥漫性炎症反应，主要是效应细胞释放出大量的前炎症反应因子起作用，由白细胞介素等构成复杂的网络，以炎性递质为主的生物学效应，诱导炎性细胞聚集、活化和浸润，释放大量的氧自由基、炎性介质和蛋白水解酶等[4]，炎症反应至全身多组织和器官，甚至引起上皮和内皮细胞死亡，加重组织炎症反应[5]。早期，肺泡表面的炎性细胞聚集和活化，产生氧自由基，氧化应激、炎症反应是导致肺纤维化的重要机制[4-5]。②氧自由基损伤：PQ 具有极强的氧化性，在黄嘌呤氧化酶、一氧化氮合酶、细胞色素P450 还原酶等多种酶的作用下， PQ 迅速被氧化为PQ2+并生成超氧化物，产生过氧化氢、超氧阴离子，同时发生氧化氢歧化反应，而产生羟基，氧自由基是PQ 中毒损伤主要活性氧类，使得磷酸戊糖途径的相关酶激活，肺内脂肪酸的合成受限，导致肺纤维细胞增生、肺间质不可逆性纤维化[2-5]。③线粒体损伤：线粒体是PQ 损伤的主要细胞器，PQ2+进入线粒体内，抑制NADH 脱氢酶的活性，阻断呼吸链的正常电子传递，从而抑制有氧呼吸，产生大量的氧自由基和酸性物质，造成线粒体膜被破坏，造成大量氧自由基进入细胞质损伤细胞。④PQ 可导致基因表达异常、激活凋亡途径及DNA 氧化损伤等，主要表现为基底改变和股线断裂。也会直接影响到酶或其他蛋白质的活性。

2.临床诊断

临床症状为皮肤接触出现局部炎症、起疱、溃疡坏死等，早期，肺纹理增多，肺间质炎性变，X 线可见点、片状阴影，肺部透亮度减低。中期，肺实变或大片实变，部分肺纤维化。后期，肺纤维化及肺不张。外周血WBC 计数升高，血尿中可检出PQ；肺泡/肺动脉Pa02差变大，机体呈重度低氧血症。

3.临床治疗

3.1 一般处理

发现或怀疑PQ 中毒者，应在第一时间将其脱离中毒源，迅速脱去污染衣物，用大量流动的清水冲洗（≥15min）受污染皮肤或眼睛，防止继续吸收PQ。口服是PQ 中毒途径的主要途径[4]，应在第一时间催吐，洗胃、灌肠、导泻等治疗，减少PQ 的吸收，加快胃肠道内PQ 排出。洗胃后予活性炭混悬液灌胃吸附胃肠道内PQ，同时使用25%硫酸镁、20%甘露醇等进行导泻。

3.2 血液净化

血液净化可加速机体血液循环，有利于PQ 排出。血液净化有灌流、置换和透析，早期（6h 内）及时充分血液灌流，可迅速清除血浆中的PQ，疗效明显。而运用灌流联合透析治疗，能最大程度清除体内PQ，稳定机体内环境，保护重要器官[6]。

3.3 免疫抑制药物

在治疗PQ 中毒过程中，持续监测细胞因子、免疫球蛋白、T 细胞免疫、补体等免疫指标，必要时予免疫制剂治疗。早期给予大剂量糖皮质激素治疗，可显著降低PQ 的死亡率。地塞米松是首选，予地塞米松80mg/d 静滴冲击治疗，连用7d 后，依据病情逐渐减量，第10 天改为泼尼松60mg/d 口服（12 片），每日减少1 片，直至21d 停用；若患者病情仍较重，则减至30mg 维持治疗[7]。

3.4 抗凝及抗氧化治疗

PQ 中毒出现肺部微循环障碍时，应及时予低分子肝素5000IU，皮下注射，1 次/d，有出血倾向者暂缓使用[8]。还原型谷胱甘肽2.4g 静脉滴注，1 次/d。应用水杨酸、维生素C、硫辛酸等抗氧化剂治疗PQ 造成肺脏的损伤，水杨酸抑制环加氧化酶活性和芬顿反应，降低新的氢基产生，增强抗氧化能力；大剂量的维生素C 可转移或中和游离自由基，干预过氧化反应；硫辛酸可抑制细胞膜上的自由基，降低肺泡表面张力，抑制Nrf2 基因表达，减少活性氧生成，保护患者支气管上皮细胞[7]。

3.5 肺移植及其它

PQ 中毒损伤靶器官是肺，可导致不可逆的肺间质纤维化[7]，多数中晚期中毒患者最终死于呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征。肺移植是PQ 不可逆肺纤维化的唯一办法，但因病情进展较快且肺源短缺，故实施肺移植的PQ 中毒者有限。据报道[9-10]，自由基清除剂（如血必净注射液）、抗纤维化药物（如异甘草酸镁注射液）、百草枯竞争剂（如普萘洛尔）等药物。对PQ 中毒有一定的辅助治疗作用，能降低其毒性，保护脏器功能，改善预后。

4.展望

PQ 中毒机制复杂，病程进展迅速、疗效差，目前仍缺乏特效解毒药物和治疗措施。因此要进一步研究PQ 中毒的关键环节，尽快探寻到PQ 中毒的特效解毒药物和治疗方法。同时政府方面要加强PQ 的生产、销售和使用管理，积极的办法是用毒性更低的除草剂代替PQ，从根本上解决PQ 中毒发生。