非插管静脉麻醉对单孔胸腔镜肺大疱切除术后快速康复的影响

乔坤 夏照华 廖明凤 刘继先（通讯作者）

（1汕头大学医学院 广东 汕头 515063）

（2深圳市第三人民医院胸外科 广东 深圳 518040）

（3深圳市第三人民医院研究所 广东 深圳 518035）

（4北京大学深圳医院胸外科 广东 深圳 518035）

保留自主呼吸非插管胸腔镜手术是指在采用镇静、镇痛技术，保留自主呼吸行胸腔镜手术。我科进行了相关研究，总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年7月—2017年7月在我科行单孔胸腔镜肺大疱切除术患者40例，把研究对象按是否进行非插管静脉麻醉进行分组，试验组20例和对照组20例，试验组为非插管静脉麻醉，对照组为传统的双腔气管插管全麻。

1.2 方法

1.2.1 非气管插管静脉麻醉方案 （1）麻醉诱导：右美托咪定1.0μg/kg/h的速度泵注15min后，开始给丙泊酚（TCI）2～3.5μg/ml、舒芬太尼0.2μg/kg，待脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）值降到60或以下，置入喉罩，接呼吸回路，观察呼吸状况，如无自主呼吸，则采用手控或同步间歇指令通气（SIMV）模式辅助通气，参数设置如下：吸入氧浓度（FiO2）100%、潮气量（VT）7～8ml/kg、呼吸频率（RR）10～12次/分、氧流量4～5L/min），同时监测呼气末二氧化碳（PetCO2）。行非手术侧桡动脉穿刺，持续监测有创动脉血压(arterial blood pressure，ABP)。（2）麻醉维持：切皮前丙泊酚1.5～4μg/ml、瑞芬太尼0.03～0.08μg/kg/min、右美托咪定0.5μg/kg/h维持BIS值在45～60。如ABP＜90mmHg，可以静脉泵注多巴胺，初始量3～5μg/kg/min，最大量＜8μg/kg/min。开始关胸即停右美托咪啶，术毕停丙泊酚、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉药。（3）局部麻醉：1%利多卡因5ml切口上肋间下缘及切口下肋间上缘，以切口为中心边缘2cm，从皮肤-皮下组织-肋间肌-肋间神经-壁层胸膜，逐一浸润麻醉。（4）表面麻醉：2%利多卡因5ml，脏层胸膜表面喷洒。（5）神经阻滞麻醉：0.5%罗哌卡因 2.5ml+2%利多卡因 2.5ml，胸内迷走神经阻滞。如术中发现合并解剖异常，如主动脉反弓、异位奇静脉弓等，造成迷走阻滞困难，可不进行迷走神经阻滞。

1.2.2 双腔气管插管全身麻醉 （1）麻醉诱导：右美托咪定、丙泊酚TCI）、舒芬太尼 用药方法同非插管组，顺阿曲库铵 0.2 mg/kg，给予顺阿曲库铵 180秒后行双腔支气管插管，纤维支气管定位。行非手术侧桡动脉穿刺，持续监测ABP。（2）麻醉维持：切皮前丙泊酚TCI）1.5～4μg/ml、瑞芬太尼 0.08～0.15μg/kg/min、右美托咪定 0.5μg/kg/h、顺阿曲库铵追加 1×ED95，维持 BIS 值 45～60。如ABP＜90mmHg时多巴胺使用同非插管组。开始关胸即停右美托咪啶，术毕停丙泊酚、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉药。（3）呼吸机参数：采用间隙性正压通气（IPPV）模式，参数设置如下：FiO2100%、VT 6～8ml/kg、RR 12～18次/分、氧流量 4～5L/min。

1.2.3 术后排气及术后镇痛管理 术后在胸腔镜监视下麻醉师持续胀肺情况下，拔除排气管，逐层关闭伤口，不需留置胸腔引流管。两组患者术后使用相同的镇痛方案。全部患者术后在麻醉后监测治疗室恢复后返回普通病房。使用吗啡泵镇痛，方案为150mg吗啡配到150ml生理盐水，1mg/ml，仅有单次剂量，无背景剂量，每次1mg，锁定时间10min。

1.3 统计学分析

2.结果

2.1 一般资料

2015年7月—2017年7月在深圳市第三人民医院胸外科由单一手术组连续行单孔胸腔镜肺大疱切除术患者共计40例。试验组和对照组两组的年龄、性别、身高、体重、体质指数（body mass index，BMI）、症状和患侧等资料比较，差异均无统计学差异（P＞0.05）。见表。

表 两组患者一般临床资料比较

2.2 手术学和麻醉学数据

两组比较麻醉诱导时间（9.4±1.5min vs 9.3±0.9min）、手术时间（35.0±2.6min vs 42.0±2.4min），差异均无统计学意义。两组的术中最低血氧饱和度（95.3±1.8% vs 96.3±1.8%）、术中PetCO2峰值差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术中术野暴露满意，未出现严重纵膈摆动及咳嗽反射。两组术中均无中转多孔手术方式。

2.3 术后镇痛和恢复情况的比较

两组术后第1次疼痛反馈时间，试验组明显长于对照组，差异有统计学意义（11.45±4.18 vs 9.27±5.25，P＜0.01）。两组术后48h吗啡用量试验组明显少于对照组，差异有统计学意义（6.4±1.7 vs 10.2±2.4，P＜0.01）。两组术后第1次下床活动时间（10.2±3.3 vs 15.6±3.4，P＜0.05）和住院天数（2.5±0.8 vs 4.1±0.4，P＜0.05），试验组明显短于对照组，差异有统计学意义。

2.4 术后不良反应发生率的比较

试验组恶心呕吐发生率明显低于对照组（5% vs 15%），差异有统计学意义（P＜0.05）。而在头晕、低血压、皮肤瘙痒等不良反应发生率方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均无肺部感染、无术后肺漏气需要放置胸管，围手术期死亡率均为0。随访12月至24月无复发或再次入院患者。

3.讨论

自发性气胸根据其发病特点分为原发性和继发性。原发性自发性气胸治疗手段包括保守治疗及手术治疗两种。保守治疗复发率为16%～52%。手术特别是胸腔镜被认为是治疗自发性气胸的首选方法[1、2]。保留自主呼吸非插管麻醉有效避免了气管插管导致一系列并发症，而且术中不适用肌松药，术后能够快速康复、无肌松药物残余效应，为一些不能接受气管插管麻醉的患者提供了手术机会。

目前保留自主呼吸非插管麻醉已经广泛应用于临床，从简单胸腔镜手术如肺大疱切除术、孤立性肺结节楔形切除术等，逐步过度到复杂术式如纵膈肿瘤切除、肺段切除、肺叶切除术等。在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔镜手术中，患者呼吸减慢，会出现高碳酸血症，但我们认为此期间动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为60mmHg左右的高碳酸血症在可接受范围，对血液动力学影响较轻微，而且在胸腔打开30min后，患者会出现一定程度的适应，碳酸血症即得到有效缓解。本研究两组最低血氧饱和度和术中PetCO2峰值未见明显差异，提示非插管麻醉术中氧合正常，能够满足手术需要。

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种全新的围术期管理概念，是指将一系列有循证医学证据的围术期措施进行优化组合，以达到降低手术和麻醉应激反应，加速术后康复[3]。研究表明ERAS可以减少术后并发症、缩短住院天数、降低患者费用。单孔胸腔镜以及非插管麻醉作为新颖的技术有减轻术后疼痛，降低并发症发生率，缩短住院天数等优势，符合ERAS理念，值得进一步探索和研究。疼痛是实现ERAS的基石，只有良好的镇痛，患者才能够早期下床活动、有效咳嗽、排痰，达到早期拔除胸腔引流管，早期出院目的。目前提倡使用多模式镇痛模式进行有效镇痛，尽最大程度地减轻患者的应激反应，促进术后康复。本研究显示第1次疼痛反馈时间试验组较对照组间隔更长，术后48h试验组吗啡用量明显减少，并且恶心呕吐发生率明显降低，提示非插管麻醉中的局部麻醉等区域阻滞可有效镇痛。术后患者第1次下床活动时间、术后住院时间试验组明显短于对照组我们的研究结果证实静脉镇静基础上结合区域阻滞非插管麻醉单孔胸腔镜手术能够缩短术后早期下床活动时间、促进术后肌力和脏器功能恢复，从而缩短术后住院时间，达到了快速康复目的。

该研究还有很多局限性。一是该研究是回顾性研究，且样本量较小。这需要在以后开展前瞻性、随机、对照多中心临床研究来进一步证实非插管麻醉单孔胸腔镜肺大疱切除的优势。