侧卧斜仰截石位在经皮肾镜碎石术中的应用体会

黄文杰 韦纯华

（1遵义市第一人民医院泌尿外科 贵州 遵义 563000）

（2桐梓县人民医院泌尿外科 贵州 遵义 563002）

目前,经皮肾镜碎石术是治疗输尿管上段（腰4椎体以上）结石、肾结石较为有效的常用手术方式。经皮肾镜碎石术传统经典体位采取的是俯卧位，患者体位不适，同时俯卧位影响麻醉观察, 尤其是肥胖或者是老年心肺功能差的患者, 易出现呼吸困难症状，现对PCNL体位进行改良，本文主要分析2018年2月1日至2018年8月1日30例采取侧卧斜仰截石位经皮肾镜碎石术治疗的总结报告如下。

1.临床资料及治疗方法

1.1 临床资料

30例患者，男18例，女12例，年龄为25～78岁，术前常规泌尿系B超、CT等检查，检查诊断肾结石15例（其中铸型结石10例），输尿管上段结石（腰4椎体以上）10例，肾、输尿管上段结石5例；重度肾积水8例，中度肾积水17例，轻度肾积水5例；其中包含1例马蹄肾合并肾盂结石中度肾积水。

1.2 治疗方法

手术方法：全麻，均采取侧卧斜仰截石位，首先将患者侧卧，背侧及臀部移至靠近手术床缘，患者背部用挡板固定，对侧胸部腋下放置腋垫，患侧上肢垂直胸部肘关节稍弯曲放置托手架固定，健侧上肢垂直胸部放在托手平板上固定，患者下腹部稍斜仰，患侧下肢稍外展抬起平行或稍高于患侧腋中线，患侧膝关节稍弯曲固定在托脚架上，患侧下肢的手术床托板拆除，对侧下肢托板向外分开60°左右，将对侧下肢外展膝关节稍屈曲放置于手术床托板上固定。先用F8～9.8 WOLF输尿管镜直视经尿道进入膀胱，插入患侧F5输尿管导管，退出输尿管镜，留置F18三腔导尿管，输尿管导管及导尿管固定。然后B超引导下穿刺，均采取B超探头侧方进针，穿刺范围为11肋间或12肋下、肩胛下角线与腋后线之间，穿刺肾中盏后组穹隆进针，拔除针芯后尿液流出证明成功穿刺，置入“J”形导丝,以穿刺针为中心切开皮肤1cm，退出穿刺针鞘,利用筋膜扩张器,沿导丝经F8至F18扩张,均使用F18微通道钬激光碎石。若是肾积水重，置入输尿管导管及经皮肾穿刺可以同时进行。术后均留置双J管及肾造瘘管。

2.结果

30例PCNL患者均手术顺利，从开始摆体位至经皮肾穿刺开始前时间10min～15min，经皮肾穿刺至留置肾造瘘管时间20min～90min，术后5～7天拔肾造瘘管，住院时间7～9天，均无术中、术后大出血，无严重副损伤并发症发生。

3.讨论

目前经皮肾镜碎石是泌尿外科最常用手术方式，随着技术发展有多种不同体位，目前有俯卧位、仰卧位、侧卧位等。传统PCNL采用的是俯卧位，也是大家熟悉的体位，可选择的穿刺区域较大，肾位置较固定，较易使用C臂机或B超定位穿刺等优点，但也有弊端，俯卧位PCNL需先截石位下输尿管镜内置输尿管导管，然后改变体位为俯卧位，需改变2次体位，2次消毒铺巾，费力费时；而且俯卧位胸部长时间受到挤压导致术中气道压增高，影响麻醉通气功能，容易出现血压波动的麻醉意外，不适合心肺功能差的患者，不利于病人抢救；俯卧位会压迫患者面部，特别是眼球受压[1]；男性患者俯卧位在阴茎勃起时增加阴茎折断风险；在碎石过程中，若结石下移输尿管中下段梗阻需再次改变体位从经尿道进入输尿管处理残石。仰卧位病人舒适，也利于麻醉管理；即适合X线引导穿刺，也适合B超引导穿刺；但穿刺操作范围受限，大多数医生不能适应。那么侧卧斜仰截石位只需一次体位及消毒铺巾，可以同时进行经尿道输尿管置导管及经皮肾穿刺，节约手术时间；避免了对胸部挤压，便于麻醉管理；侧卧位尤其对于一些肥胖、脊柱后凸的患者更加适合[2]。术中阴茎勃起也无危害影响；若术中结石下移输尿管梗阻，也不需改变体位处理残石；若是同时有肾结石、输尿管中下段结石，一个体位上下均可以处理。侧卧位能使肠管向健侧移位，有效避免或减少穿刺时对肠管损伤；穿刺时定位清晰，不增加损伤邻近组织器官风险；侧卧斜仰截石位术中冲出结石也很方便，可以调节手术床方位来改变患者体位；术中寻找肾盏也无影响，从肾盂下输尿管也容易，并不增加难度；由于侧卧位时肾盂位于集合系统的最低点，在碎石过程中被水流冲开的残余结石容易回落聚集于此，减少了反复摆动肾镜，减少了残石的机率，缩短了手术时间[3]。若手术需紧急改为开放手术，无需变换体位及消毒铺单，为手术抢救赢取时间[4]。故侧卧斜仰截石位PCNL是安全、有效的，取石成功率与传统俯卧位PCNL一致，是麻醉师及手术室护士也喜欢的体位。但与俯卧位相比不能使用C臂机X线引导下穿刺，不能一次体位做双侧PCNL；斜仰截石位尿道、输尿管通道走行方位偏斜，男性沿尿道进入膀胱稍有困难，及输尿管开口方位偏斜，进输尿管通道没有正位截石位这么顺手等缺点，需多加练习才能适应。每种PCNL体位各有各的优缺点，选择哪种体位还需根据患者个体情况及手术者熟练、习惯的术式。

综上所述，侧卧斜仰截石位在PCNL体位中优越性较高，安全有效，患者耐受好，便于麻醉管理，碎石效果无影响，值得推荐。