全身用糖皮质激素对COPD急性加重期患者合并高碳酸血症的疗效观察

王海峰 杨文林 王丽华

（上海市第一人民医院宝山分院 上海 200940）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者常因气道阻塞、感染或呼吸肌疲劳等诱发肺通气和肺换气功能障碍，引起缺氧及CO2潴留，从而导致高碳酸血症，严重者可发展为呼吸性酸中毒。近年来，糖皮质激素对AECOPD的治疗效果已得到广泛认可，同时最新全球防治创议（GOLD）也推荐将全身应用激素（SCS）列入AECOPD治疗规范。但由于SCS的副作用与不良反应，对于AECOPD合并高碳酸血症患者采用何种给药途径仍然未达成共识，如何权衡利弊一直是该领域研究的热点。本研究对AECOPD合并高碳酸血症患者采用SCS进行治疗，旨在探讨其对炎症控制及氧合状态的影响。

表1 两组治疗前后血清炎症因子比较(±s)

表1 两组治疗前后血清炎症因子比较(±s)

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与治疗后5d比较，②P＜0.05

TNF-α(ng/mL)治疗前 治疗后5d 治疗后10d 治疗前 治疗后 治疗后10d SCS组 54 2.05±0.36 1.86±0.42① 1.25±0.47① 319.78±65.34 203.38±49.15 151.38±42.27①对照组 54 2.08±0.29 1.70±0.31① 1.40±0.49① 329.31±62.13 194.34±47.68① 169.39±38.64①t 0.48 2.25 2.38 1.15 2.66 2.69 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 CRP(mg/L)

表2 两组治疗前后血气分析比较（±s）

表2 两组治疗前后血气分析比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与治疗后5d比较，②P＜0.05

组别 例数 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2治疗前 治疗后5d 治疗后10d 治疗前 治疗后5d 治疗后10d 治疗前 治疗后5d 治疗后10d SCS组 54 51.2±10.2 43.7①±7.3 41.7±8.7① 61.8±10.6 85.3±11.7 94.2±7.4①② 212.6±43.9 256.4±48.6①② 289.6±46.5①②对照组 54 50.9±10.6 48.2±9.7 43.6±9.4① 62.1±11.4 74.2±10.5 91.0±8.2① 220.3±50.5 244.6±35.6① 261.5±49.1①t 0.84 5.69 2.01 0.86 5.11 2.14 1.15 2.83 3.68 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为2015年1月—2017年12月在我院呼吸内科住院的AECOPD合并高碳酸血症患者108例，入组标准：（1）均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》的诊断标准[1]，且动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≥50mm Hg；（2）年龄≤80岁,近3个月内未使用糖皮质激素；（3）排除哮喘、支气管扩张、糖尿病、需行有创机械通气者，消化性溃疡活动期、严重心肝肾功能不全或衰竭者。其中男55例，女53例；年龄47～78岁，平均（57.1±6.3）岁；COPD病程3～21年，平均（11.5±2.7）年；PaCO2（69.3±6.7）mm Hg。将108例患者按照随机数字表法分为SCS组（54例）、对照组（54例）。两组患者在年龄、性别构成比、病程及PaCO2等方面的差异均无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法

依照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》，所有患者入院2h内进行规范治疗：（1）吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘及营养支持等对症支持治疗；（2）应用美国伟康公司VERSION型呼吸机行经鼻（面）罩正压机械通气（NIPPV）。参数设置：呼吸频率14～30次，起始呼气压3～5cm H2O，吸气压起始6～8cm H2O，5～20min内增至治疗压力。初始氧流量5L/min，并根据患者情况随时调整，动脉血氧饱和度维持在90%～95%。SCS组：甲强龙40mg/次静脉注射，1次/d，疗程为7d。

1.3 观察指标

（1）血清炎症因子测定：采集空腹肘静脉血3mL，3000r/min高速离心15min，留取上层清液，-30℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）等炎性因子指标，治疗前、治疗后5d、10d各一次。（2）动脉血气评估：采用丹麦雷度ABL800全自动血气分析仪，分别于治疗前、治疗后5d、10d检测PaCO2、动脉血氧分压（PaO2），并计算氧合指数（PaO2/FiO2）；（3）不良反应分析：观察两组患者治疗期间不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0版统计软件包，计数资料以率表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用独立样本t检验或方差分析。

2.结果

2.1 血清炎症因子变化比较

治疗后5d、10d，两组血清各炎症因子均明显降低，且SCS组血清CRP、TNF-α水平明显低于对照组，且上述指标在治疗后10d的水平明显低于治疗后5d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 血气分析比较

治疗后5d，SCS组PaCO2明显降低，PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前明显升高，且明显优于对照组(P＜0.05)；治疗后10d，SCS组较治疗后5d明显改善，其中PaO2/FiO2显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 不良反应比较

治疗期间，SCS组出现胃部不适4例，空腹血糖异常2例，睡眠障碍1例，黑便l例，不良反应发生率为14.8%；对照组胃部不适3例，口腔霉菌感染1例，不良反应发生率为7.4%。SCS组组、对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.50，P＞0.05)。

3.讨论

大量研究已证实，SCS可明显改善AECOPD 患者的临床症状，促进肺功能恢复，提高治疗成功率，但激素相关的副作用胃部不适、高血糖、骨质疏松等仍是一个值得关注的问题[2]。因此，SCS对AECOPD合并高碳酸血症的疗效尚不明确，且疗程长短的选择目前仍存在争议。

大量研究表明，AECOPD患者血清炎症因子水平可间接反映患者的病情严重程度，可作为其疗效及预后评估的关键指标[3]。本组研究中，两组血清CRP、TNF-α水平治疗后均明显降低（P＜0.05），且治疗后10d的抗炎效果更优于治疗后5d，进一步证实了SCS的抗炎效果，从而降低气道的高反应性，缓解气流受限状态，且适当延长激素疗程更有助于气道炎症的控制作用。

在血气方面，虽然两组治疗10d后的血气指标接近，但SCS在治疗后5d PaCO2明显降低，PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前明显升高，且明显优于对照组(P＜0.05)，说明SCS能够更快速促进CO2排出，改善患者氧合状态。

综上所述，SCS治疗AECOPD合并高碳酸血症患者能获得良好的治疗效果，可有效抑制炎性反应，改善氧合状态，且不增加并发症的发生，但需严格掌握适应证，用药过程中加强监测，及时调整用药方案。