我院2017年住院病案终末质量分析及管理对策

骆红山

（湖北省中西医结合医院病案统计科 湖北 武汉 430015）

随着医疗服务项目和服务数量快速增长，病案也逐年增多，病案管理已经成为医院医疗服务质量管理的重要环节[1]。目前的病案管理除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理。近年来，病历作为医疗信息的原始资料，更重要是为了保证医疗质量、确保医疗安全、规范医务人员的医疗行为、落实医疗核心制度、加强病历环节质量控制。特别是病历利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不仅是医院，还扩大到保险、公安、检察、法院等领域。随着医疗机构病案作用的变化，病案的质量控制愈显重要[2]。为此本文收集我院2017年住院病历进行统计分析，并针对出现的问题提出改进工作的措施，以进一步提高我院病历书写质量，满足病案质量管理发展的需求。

1.资料与方法

1.1 资料

收集我院2017年住院病历，统计各科病历总数、甲级病历数、乙级病历数、丙级病历数和甲级病案率，总结病历存在缺陷内容。

1.2 评审依据

依据2016版医疗机构病历书写规范和湖北省病历书写质控考核评分标准。评分分级：终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。甲级为合格病历，乙级和丙级为不合格病历。

1.3 质控方法

质量监控采用以环节质量检查为主、终末检查为辅的方式，重点在于病历书写过程中，病区上级医师对住院医师的指导和监督，医务部定期加强对运行病历的监管，重点检查各项内容书写是否及时、规范，抓好环节质量控制，发现问题及时反馈给科室或个人整改。病案科质控医师依据《病历书写规范》和《病历质量评分标准》对归档病案进行质量检查，重点是首页填写是否完整、准确、规范，主要诊断选择是否正确，重要记录如手术记录、出院记录等有无缺失，重要检查报告是否归档等，发现书写质量缺陷及时通知负责医生尽快修正，记载每份病案中存在的质量问题，并对每月终末病案质量进行总结、分析、评分。

2.结果

2017年我院共有丙级病案10份，甲级病案率99.98%。丙级病历主要存在问题：缺出院记录3份。输血同意书非本人签名缺授权委托书3份。化疗同意书非本人签名缺授权委托书2份。缺手术记录2份。合格的甲级病案存在的主要缺陷如下：（1）有医嘱，缺心电图、CT、胸片、骨密度测定、彩超报告单等。（2）首页出生日期与身份证不符。（3）手术记录缺手术者签名。（4）主要诊断选择不当。（5）诊断符合情况选择错误。（6）临时医嘱缺出院医嘱。(7)入院记录缺病史陈述者签名及时间。

3.原因分析

有缺陷病历出现的原因，笔者分析如下：部分医师对病历书写不够重视，法律意识淡薄，对住院病历质量考核评分标准中的单项否决项如出院记录、手术记录、知情同意书和授权委托书不熟悉或不重视，导致缺失或书写缺陷；部分医师未认真学习病案首页填写规范， 未掌握主要诊断的选择原则，责任心不强，病人出院后未及时检查出院病案，造成首页主要诊断选择错误、诊断符合情况选择错误、首页操作漏填、检查报告单缺失等。

4.对策

医院病案质量控制人员应按照PDCA的原则做好病案质量的持续改进。病案质量的持续改进要解决及时性、完整性、准确性、客观性、真实性、规范性等，涉及许多环节、人员、部门等问题。具体可从以下几方面进行：

4.1 建立良好的病案质量管理机制

医院的病案质量要从一把手抓起，只有全院都认识到抓好病案质量也就很大程度上抓好了医疗质量，才能真正抓好病案质量。

4.2 做好病案质量的培训

充分培训才能使临床医务人员认识到病案质量的重要性，知道怎样做才能提高病案质量，从而主动参与病案质量管理工作。

4.3 优化病案质量管理流程

做好病案质量流程管理，使全院医务人员都能对病案质量的管理有清晰认识，使科室层面、职能部门层面、医院层面等三个层面的病案质量管理流程顺畅。

4.4 重视环节病历的质量控制

环节病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要组成部分，可以及时对临床科室进行反馈及纠正，是最重要的病案质量控制环节。病案质量控制人员在此环节进行缺陷通知，将所检查病案存在的具体质量问题通知给相应当事人，并定下相应整改期限。应更重视运行病案质量监控，抓好环节质量管理，定期到病区检查运行病历质量[3]。

4.5 建立稳定有效的病案质量控制队伍

医院应该重视病案质量控制的人员队伍，保障他们的待遇水平、受培训的机会，并定期进行病案质量监控水平考核，应有较高的准入标准及要求。

4.6 实施严格的质量控制考核并落实

病历质量考核标准以卫生部《病历书写基本规范》为基础，医院应同时建立相应的有效量化考核指标，并由病案质量控制部门落实考核，督促临床科室改进。建立且逐步完善病案书写质量控制的考核制度，并实行奖惩制度。执行制度时做到制度面前人人平等，严肃认真，照章办事，杜绝随意变通，打友情分。对质控中发现的不合格的乙级和丙级病历向科室反馈，予以处罚，对评出的优秀病历给予奖励。

4.7 统计分析与报告

病案质量控制人员运用统计资料和统计方法、数字与文字相结合，对临床医务人员的病案进行分析研究，找出质量缺陷的规律性。统计分析报告可以为医院病案管理委员会提供全面的病历质量状况以供决策。