旋后牵伸手法治疗肱骨外上髁炎技术推广研究

朱慧锋 代燎原 袁慧敏 张浩 马晓飞 王珠美

（浙江省杭州市余杭区第二人民医院 浙江 杭州 311121）

肱骨外上髁炎又名网球肘，是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，以肘关节外侧疼痛，用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物为主要临床表现。目前治疗方法较多，其中手法治疗独特，不同手法的疗效亦有差异。我院自2016年1月—2017年12月，在辖区社区卫生服务中心推广改进后的旋后牵伸手法治疗肱骨外上髁炎，取得了一定的成果，现总结如下。

1.技术推广范围、对象与方法

制定本技术推广实施方案和计划，按照确定的目标要求，成立推广专家组深入各区属医院、社区卫生服务中心举办培训班、巡回推广、现场操作等技术培训和推广。

辖区5个社区卫生服务中心全科医师15名，分批以不同形式培训后掌握旋后牵伸法治疗肱骨外上髁炎技术。共举办集中培训5次，专家巡回讲课8次，做到培训推广与临床使用相结合，确保培训效果；积极摸索新的培训模式，利用微信建立“旋后牵伸法治疗肱骨外上髁炎技术”技术推广群，定期在微信群中发表技术推广、培训、学术活动、国际新进展、相关治疗等信息，培训医生及时反馈治疗、推广效果、治疗并发症或意外等，降低技术推广费用。应用该项技术对辖区内220名符合纳入标准的肱骨外上髁炎患者进行治疗。本组男145 例，女75 例；年龄最小38岁，最大64岁；病程周期1周～6个月，病程3个月以内者137 例，3～6个月者83例；右肘165 例，左肘55 例。所有患者均知情方法及程序，并签署书面同意书。

2.技术方案

2.1 诊断标准

本病均因腕部伸肌群反复屈伸牵拉活动，导致肱骨外上髁肌腱附着点部分撕裂致伤或慢性劳损性炎症；肘关节外侧疼痛，可向肘关节远近端放射；前臂旋转动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，休息时疼痛好转；肘关节无红肿或有轻度肿胀，病程长者可有肌肉萎缩，位于肱骨外上髁处有一局限性压痛点，密尔（Mill）试验（+）。

2.2 纳入标准

符合上述诊断标准；年龄在38岁至64岁之间；符合手法治疗的适应症；初次发病，病程短的患者；病程长但症状和体征轻的患者；同意手法治疗并签署书面知情同意书者。

2.3 排除标准

年龄在18岁以下，65岁及以上者；既往肱骨外上髁有手术或骨折史者；病程长且症状和体征严重，经严格保守治疗6个月以上，情况无好转或已行封闭治疗3次及以上无好转者；合并神经根型颈椎病者；合并肘关节的骨关节炎或类风湿性关节炎患者；有精神疾病者等。

3.改进的旋后牵伸法技术要领[1]

以右肘为例，患者坐位或仰卧位，术者位于患者右前方，托拿患者肘部及腕部，旋前屈肘900沿逆时针方向后旋前臂，然后过伸患肘，在患肘即将伸直时用左手托患者右肘向前，拇指向前发力弹拨伸肌总腱，右手向前外侧牵拉患者右前臂，并将其固定在旋后外展过伸位保持60～90秒，然后在外展伸直位至旋后屈肘位屈伸数次，重复数次。做到手法轻柔流畅缓和，循序渐进，每天1～2次，每次10～20分钟左右。6次为1个疗程。

4.推广效果跟踪评估

共5家技术推广与应用的社区卫生服务中心的相关全科医师参加培训率达到90%，技术现场考核成绩合格率到90%。培训缺席及考核不合格者继续参加下一轮培训，直至考核合格。技术培训覆盖的机构应用情况良好，技术应用率达到80%以上。本地区服务对象对示范推广的适宜技术的自愿选择率及综合满意度高达80%。

规范建立工作制度，制定考核激励指标并且执行有效，推广后应用效果良好，产生规模和叠加效应，逐步形成特色品牌，2年内技术辐射至非推广卫生机构。技术推广单位门诊人次年增长≥10%，两年内技术推广单位卫技人员参加学历提升教育，80%以上的卫技人员有学习、进修和培训经历。经过各方不懈努力，已高质量地达到预定目标，区域内患者对该技术疗效满意，接受度和认可度高。

5.不良事件监测和应急处理

本疗法经本区域内的长期临床实践，治疗期间未出现过不良反应和意外情况，是一种安全有效的疗法。若发现治疗过程中患者症状、体征不减反重，应立即停止治疗，并排除引起肱骨外上髁部位疼痛的其他原因，如异位滑液囊的感染、神经源性疼痛等，确诊并对症处理。

6.总结

6.1 肱骨外上髁炎与旋后牵伸手法

肱骨外上髁炎临床上较常见，其发病机制为前臂伸肌总腱附着点受到过度牵拉，应力超出其自身的耐受能力，致使伸肌总腱及其筋膜损伤，继而变性、钙化、粘连，病理上可见肌腱周围出现非特异性炎症、血管纤维样增生、致密结缔组织变、黏液样变性、脂肪变性等。虽不属疑难病症，但也有长久不愈者，给患者工作、生活带来痛苦和诸多不便。目前临床非手术治疗有针灸、理疗、外用药物、口服药物、局部皮质类固醇激素注射及手法治疗等。激素注射中远期疗效不确定，有一定的复发率和副反应，越来越受到质疑；而中医传统手法治疗无创，方式便捷，且疗效满意。

旋后牵伸手法是中医筋经理论指导下的正骨手法，是浙北傅瑞阳根据肘关节解剖、生物力学和肱骨外上髁炎成因等提炼改进而成。该手法作用直接，定位准确，具有中医传统疗法中指针、束悗、整骨与推拿的特色和西方关节松动术的特点，体现阴阳互易、刚柔相济、调和筋骨与练治皆备的中医手法特色[2-4]，且易学易懂，经应用疗效确切，具有较好的推广应用价值。

6.2 基层卫生适宜技术推广问题探讨

长期以来我国经济与社会发展呈现二元化结构。当前，我国的社会主要矛盾发生转变，但区域间、城乡间的发展仍处于不平衡不协调状态，卫生资源主要集中在城市及发达地区；因此，如何切实合理配置卫生资源，选择一批因地因时制宜的适宜技术向基层推广应用以保障基层群众健康，对全面建成小康社会、实现“两个一百年”奋斗目标具有十分重要的现实意义。

技术推广工作离不开卫生行政管理部门、基层医疗卫生机构及科技企业等多个部门的协作。对基层医务人员而言，选择一个有效、适合具体情况的培训方式直接关系到推广效果。一项关于浙江省4个地区118家乡镇卫生院对卫生适宜技术的培训需求的调查显示[5]，基层医生最期望的培训地点是县内（59.4%），最期望的培训方式是集中面授（41.6%），而最能接受的培训费用是免费（53.5%）。湖南省自1988年开始推广卫生适宜技术，得出了要加强各部门协调工作、将推广计划纳入国家继续医学教育项目、建立健全网络等推广经验。

影响基层医疗卫生机构引进和应用适宜技术的因素是多方面的。任建萍等对浙江省余杭区及诸暨市共1957名县乡村卫生技术人员推广适宜技术情况开展的随访调查显示，学历高的医务人员推广情况好于学历低的，西医医师技术推广情况好于中医医师。而现行的科技体制和管理机制问题、农村卫生人才缺乏、信息不灵、宣传力度不足、医院设备条件差、不同级别医院间交流合作机制不健全、资金投入不足、成果转化意识不强等因素也客观上影响了医患双方对适宜技术的接受能力和推广程度[6-7]。目前我国的基层卫生适宜技术标准化研究工作还未成熟，长期以来基层卫生适宜技术的发展缺乏一个统一标准体系的指引，因而适宜技术发展还具有一定的盲目性及不规范性，受到了一定程度的限制。

6.3 基层卫生适宜技术推广应用展望

由于各个时期、各个地区的卫生状况差异大，每个地区都有其特殊性，因此适宜技术的推广工作应该因时、因地制宜，在充分调研基础上征求当地医务工作者和群众的意见选择合适技术推广应用。在技术筛选时，参考不同适宜技术特点，运用卫生技术评估方法进行评估分析后全面考虑领导的重视程度、医生的技术水平、群众的接受程度、医保政策、收费价格等现实因素，选择合适的适宜技术。还应在政府的支持和引导下，多部门联合，确保技术传播渠道畅通无阻。政府层面应加大宣传普及力度，制定相应的优惠政策和激励配套措施，提升基层卫生技术人员的积极性，提高业务能力，促进基层卫生事业的发展；同时将成熟的适宜技术纳入新型基层医疗保障制度，切实解决基层群众“看病难、看病贵”的问题，提升群众对适宜技术的接受度和认可度。此外，为使我国基层卫生适宜技术获得长足、全面发展并造福基层群众，建立健全一个全面规范、科学合理、统一的标准体系并指导推广应用具有十分重大的现实意义。