温阳通络中药复方联合西医综合疗法治疗HBV相关性慢加急性肝衰竭晚期的临床研究

朱静 张雪梅

（1遂宁市中医院重症医学科 四川 遂宁 629000）

（2成都中医药大学附属医院重症医学科 四川 成都 610075）

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高，我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高，是公认的医学难题之一。中医中药在我国源远流长，为我国人民健康繁衍做出重大贡献，中医中药在防治“黄疸”、“鼓胀”等肝胆病方面积累了丰富的理论和实践经验，所以有必要积极将中医中药应用到肝衰竭防治中，充分利用中医中药的优势，以提高临床防治肝衰竭的效率，降低死亡率，改善患者预后。

1.材料与方法

1.1 一般资料

80例患者来自2014年5月至2017年12月遂宁市医院、成都中医药大学附属医院，应用SAS9.1.3统计软件PROCPLAN程序进行随机化分配，受试者根据就诊先后顺序按1∶1比例分配至治疗组和对照组，治疗组40例，男22例，女18例，年龄45.5±8.3岁，病程对照组40例，男20例，女20例，年龄43.5±8.3岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

阳虚瘀毒证[1]：

主症：（1）身目俱黄，色泽晦暗；（2）形寒肢冷；（3）舌质淡胖，有齿痕，苔白。

次症：（1）极度乏力；（2）腹胀纳呆；（3）脉沉迟。

辨证标准：（1）具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症2项[其中主症（1）必备]及次症2项者，即属本证。

1.2.2 西医诊断标准

慢加急性（亚急性）肝衰竭晚期诊断标准按照年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》[2]：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。根据临床表现的严重程度，慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期：

早期：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素＞171umol/L或每日上升17.1umol/L；（3）有出血倾向，30%≤凝血酶原活动度≤40%；（4）未出现肝性脑病或明显腹水。

中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现度以下肝性脑病和或明显腹水；（2）出血倾向明显（出血点或擦斑），且：20%≤凝血酶原活动度≤30%。

晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；（2）出现2度以上肝性脑病；（3）有严重出血倾向（注射部位癖斑等），凝血酶原活动度≤20%。

1.3 纳入标准

（1）符合慢加急性肝衰竭诊断标准的住院患者；（2）在慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化基础上发病的患者；（3）中医辨证属阳虚瘀毒证证；（4）患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）急性重型肝炎（急性肝衰竭）、亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）；（2）其他病因（包括自身免疫性、药物性、酒精性、中毒性、寄生虫性）导致的慢性重型肝炎；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）原发性肝癌患者；（5）合并其他严重的全身性疾病和精神病患者；（6）人类免疫缺陷病毒感染者；（7）近3个月内曾参加其他临床试验者；（8）合并脑水肿、严重感染（包括感染性休克、深部真菌感染、2个部位以上感染、二重感染等）、I型肝肾综合征、消化道大出血等患者；（9）慢加急性肝衰竭早、中期。

1.5 治疗方案

对照组：参照2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制定的《肝衰竭诊疗指南》，给予保肝、退黄、人工肝、人血白蛋白及对症等西医综合治疗，具体如下：保肝给予静脉输注丁二磺酸腺苷蛋氨酸、加硫氨酸维生素B1、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等；抗病毒适应症患者给予恩替卡韦抗病毒治疗。对症措施：根据患者凝血醇原活动度及白蛋白情况应用人工肝（新鲜冰冻血浆）及人血白蛋白；自发性腹膜炎者根据药敏结果应用抗生素治疗；及时纠正水电解质及酸减平衡紊乱；积极救治肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血等并发症[3]。

治疗组：在西医治疗基础上联合温阳通络中药复方：制附片60g、干姜60g、茵陈60g、赶黄草30g、桃仁30g、红花30g、生蒲黄30g、郁金40g、威灵仙30g、三七粉20g、蜜甘草20g。随证（症）加减：兼见脾虚湿盛者，加麸炒苍术30g、麸炒白术30g、薏苡仁50g、茯苓50g、党参40g、猪苓30g；食欲不振、消化功能差者加莱菔子30、鸡内金40g、焦三仙各30g，腹胀满、大便不通者，加全瓜蒌30g、枳壳10g、炒白术30g、郁李仁30g；自发性细菌性腹膜炎者加银花藤60g、连翘30g、黄连10g、木香10g；腹水者加白茅根60g、玉米须60g、茯苓50g、猪苓30g；消化道出血患者，止血后加大黄炭粉5g、三七粉3g冲服预防复发；黄疸消退缓慢者，加胡黄连30g、垂盆草50g、青蒿30g等。

1.6 观察指标

1.6.1 实验室血液检查

肝功能：血清总胆红素、直接胆红素、血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氧基转移酶、白蛋白；血浆氨；凝血功能：凝酶原活动度等。

1.6.2 中医证候评分

根据年《中药新药临床研究指导原则》（试行）并结合临床实际制定中医证候观察表，观察两组第2周、第4周、第8周中医症候评分改善情况。

1.6.3 病死率观察

随访两组患者第8、12、24周的病死率。

1.6.4 有效率评价

根据年《肝衰竭诊疗指南（年版）》中的疗效判断标准并结合临床实际评价治疗后第周和随访至周时的疗效，分为治愈、好转、无效及死亡。

（1）治愈：包括症状消失或基本消失，肝功能正常，或轻微异常（TBil≤34umol/l，ALT、AST≤1.5ULN，PTA≥60%）

在对照组治疗方案的基础上，再予六子养阴煎治疗，药物组成：女贞子15 g，枸杞子15 g，五味子9 g，沙苑子10 g，栀子5 g，柏子仁12 g，旱莲草15 g，生地黄12 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，远志20 g，牡蛎25 g，甘草6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服。治疗1个月为1个疗程，共1个疗程。

（2）好转：症状有所改善，肝功能有所好转（TBil较原水平下降25%以上，ALT、AST较最高检测值下降25%以上），或PTA%较原水平提高25%以上，且稳定在两周以上，无明显波动者；）

（3）无效：治疗结束后患者症状无改善，TBil、PTA无恢复甚至加重，或患者病情继续恶化自动出院；

（4）死亡。

1.6.5 肠道菌群的检测[4]

取新鲜粪便1g，加入4.5ml0.9%无菌氯化钠溶液中，按照10倍连续稀释法稀释至10-9，分别取浓度10-9、10-7、10-5、10-3、10-1稀释液50ul依次接种在选择性培养基上，选择肠道菌群具有代表性的需氧菌（肠球菌）、厌氧菌（双歧杆菌属、乳杆菌属）及酵母样真菌。需氧菌置35℃孵箱培养24H，酵母样真菌置35℃孵箱培养48h，厌氧菌采用抽气换气培养法培养48h。使用ATB半自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司）进行细菌鉴定.结果以每克粪便湿重中菌落形成单位的对数值表示（IgCFU/g）。

1.6.6 炎症细胞因子测定

内毒素、IL-1、IL-6、TNFα采用酶联免疫法（试剂盒购自南京建成生物公司）酶标仪采用Power Wave XS（BioTek公司）。

分别在第2周、第4周、第6周、第8周检查血、尿、便三大常规及肾功并详细记录不良事件发生情况。

1.7 统计分析

所有资料均采用SPSS19.0软件进行统计，计量资料采用均数±标准差表示，组间数据均进行正态性检验及方差齐性检验，组内资料比较采用配对检验，组间比较采用独立样本的t检验，非正态性分布或方差不齐采用秩和检验。计数资料采用卡方检验，所有的统计检验均采用值P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者临床疗效

治疗第8周时共有效病例数为75例，其中治疗组38例（失访2例），其中临床治愈7例（占18.4%），显效17例（占44.7%），有效3例（占7.9%），无效3例（占7.9%），死亡8例（占21.1%），总有效79.9%。对照组37例（失访3例），其中临床治愈5例（占13.5%），显效12例（占32.4%），有效2例（占5.4%），无效5例（占13.5%），死亡13例（占35.1%），总有效64.9%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）

2.2 两组患者中医证候积分变化

治疗前两组中医证候积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第8周时，两组患者中医证候积分均明显低于治疗前，治疗后治疗组中医证候积分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者中医证候评分比较（±s）

表1 两组患者中医证候评分比较（±s）

注：治疗前两组比较P＞0.05.两组与治疗前比较，P＜0.05.治疗后两组比较，#P＜0.05，*P＜0.01。

治疗8周积分治疗组 38 28.23±5.54 17.3±4.1 9.89±3.78 3.45±1.23对照组 37 27.15±4.89 20.4±4.5 13.91±4.14* 6.31±2.18*组别 n 治疗前积分治疗2周积分治疗4周积分

2.3 两组患者治疗后生化变化

治疗前，两组患者TBi、AST、ALT、ALB、PT、NH3等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第8周时两组患者TBi、AST、ALT、ALB、PT、NH3等指标均显著降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。治疗后，与对照组比较，治疗组TBi、AST、ALT、ALB、PT等指标显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗后生化指标比较（±s）

表2 两组患者治疗后生化指标比较（±s）

注：两组治疗前后比较，#P＜0.05，*P＜0.01，治疗后，两组之间比较，&P＜0.05。

组别 n 亚组 TBil（umol/L） AST（U/L） ALT（U/L） ALB（g/L） PT（s） NH3（umol/L）治疗组 38 治疗前 402.3±76.5 663.1±65.7 784.1±76.7 27.7±5.4 28.8±5.6 186.5±45.3治疗后 89.45±21.1* 44.4±9.9* 38.9±8.7* 38.9±8.6# 14.9±3.6# 52.4±7.8*对照组 37 治疗前 398.2±67.4 659.5±78.9 779.1±79.7 28.8±7.9 27.9±4.6 180.8±49.7治疗后 145.3±34.3*& 66.7±5.7*& 56.8±9.8*& 30.9±6.7#& 18.9±5.2#& 56.4±5.6*

2.4 经济学指标

在治疗第8周时，治疗组患者的住院费用、人工肝次数、人工肝费用等指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者经济学指标比较（±s）

表3 两组患者经济学指标比较（±s）

两组比较，#P＜0.05，*P＜0.01。

组别 n 住院费用（万） 人工肝次数（次） 人工肝费用（万）治疗组 38 5.39±2.31 1.23±0.47 1.45±0.81对照组 37 6.01±2.22# 3.13±1.01* 3.45±1.35*

2.5 两组患者病死率

治疗组死亡率治疗后第8周21.1%、第12周23.6%、第24周26.3%，明显低于对照组，两组病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者病死率（±s）

表4 两组患者病死率（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 n 第8周 第12周 第24周治疗组 38 8（21.1%）a 9（23.6%）a 10（26.3%）a对照组 37 13（35.1%） 15（40.5%） 17（44.7%）

2.6 两组患者炎症因子变化

治疗前两组患者内毒素、IL-1、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第8周时，治疗组内毒素、IL-1、IL-6、TNF-α及对照组内毒素、IL-1水平显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

治疗后与对照组比较，治疗组内毒素、IL-1、IL-6、TNF-α水平显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

表5 两组患者血清炎症因子比较（±s）

表5 两组患者血清炎症因子比较（±s）

注：治疗前，两组之间比较，P＞0.05；两组组内治疗前后之间，aP＜0.05，bP＜0.01；治疗后，与对照组比较，治疗组cP＜0.05，dP＜0.01。

项目 治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后内毒素（pg/ml） 85.5±21.4 32.8±16.6bc 83.3±18.1 51.2±12.4a IL-1（ng/L） 176.3±19.1 88.7±17.2bd 170.5±16.3 132.4±21.4a IL-6（ng/L） 113.5±23.5 65.5±8.9bc 109.4±20.5 98.9±21.5 TNFα（ng/L） 145.6±21.8 87.8±13.6ac 142.5±15.7 139.8±14.9

2.7 两组患者肠道菌群表化

两组患者治疗前肠道菌群，差异无统计学意义（P＞0.05）；

对照组治疗前后肠道菌群无明显变化；治疗组治疗后肠球菌属、双歧杆菌属和乳杆菌属的菌落数明显增加，酵母样真菌菌落数明显降低，与治疗组治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者肠道菌群比较（±s，IgCFU/g）

表6 两组患者肠道菌群比较（±s，IgCFU/g）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。治疗后，与对照比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

项目 治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后肠球菌属 9.25±1.43 12.82±1.61ac 9.13±1.16 8.29±1.04a双歧杆菌属 11.53±1.14 15.73±4.23ac 11.05±1.13 9.64±1.23a乳杆菌属 9.53±3.54 13.35±3.48ac 9.41±3.05 8.99±1.59酵母样真菌 5.16±1.08 3.08±0.96ad 5.95±3.72 6.38±1.19

2.8 不良反应

治疗期间，两组均未见与治疗明确相关的严重不良反应，二组患者均出现食欲减退、腹胀、乏力等不适，无法证实由药物引起，且二组发生率比较无显著性差异（P＞0.05）。

3.讨论

在肝衰竭发病过程中，炎性因子发挥着重要作用，报道肝衰竭病程中会激活大量炎性细胞因子，这些因子相互影响、共同作用，通过直接或间接信号通路对肝脏造成严重损伤[5]。研究发现白细胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35等因子与肝细胞的坏死、肝衰竭密切相关[6,7]，同时，肝衰竭伴随的相关疾病与炎性因子的异常表达亦密切相关[8,9]。因此，清除肝衰竭患者体内的炎性因子，对延缓肝衰竭病情进展、改善肝衰竭预后具有重要临床意义。

人体胃肠道表面定植着数量众多的微生物，其总量约为1014个，种类多达1000余种，编码基因约为人体自身基因数目的150多倍[10]，构成复杂的微生态系统，统称为肠道菌群，也被称为人体另一个重要“功能器官”。研究表明，肠道菌群的改变在肝衰竭发生发展中发挥重要作用。Chen等人在比较慢加急性肝衰竭和健康人的肠道菌群中发现，慢加急性肝衰竭患者的肠道菌群显著不同于健康对照，特定的科水平细菌和慢加急性肝衰竭的炎症因子相关[11]。Bajaj等人研究发现有肝硬化基础的慢加急性肝衰竭肠道菌群不同于没有发生慢加急性肝衰竭的肝硬化患者，且革兰阴性菌丰度更高[12]。因此，早期干预紊乱的肠道菌群，对降低肝衰竭的并发症和改善疾病预后具有重要意义。

慢加急性肝衰竭属中医“黄疸”、“急黄”、“瘟黄”等范畴。在疾病早期，患者邪盛为主，如《诸病源候论》：脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄。随着疾病进展或过用寒凉，该病晚期往往患者机体阳气耗伤，寒湿内生，阳气鼓动无力或湿邪阻止，导致气血运行不畅，故而气滞血瘀，所以我们认为慢加急性肝衰竭晚期疾病性质为本虚标实，虚以阳虚为主，实以寒湿、瘀血为主，患者的虚实寒热错杂状态也是该病难治、死亡率高的主要原因，治疗该病必须温阳、化瘀通络、祛湿并用，方可恢复患者机体正常机能状态，据此，我们在临床实践中总结出温阳通络方，该方由制附片60g、干姜60g、茵陈60g、赶黄草30g、桃仁30g、红花30g、生蒲黄30g、郁金40g、威灵仙30g、三七粉20g、蜜甘草20g组成，其中附子性味大辛、大热，有回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛，制附片、干姜峻补阳气、运中焦祛寒湿，为君药，桃仁、红花、生蒲黄、郁金、三七粉、威灵仙行气活血通络，为臣药，茵陈、赶黄草利湿，配附片、干姜温阳、祛除寒湿，为佐药，蜜甘草调和诸药，为使药。附子、桃仁、红花有调节血管微循环的作用并具有抗炎、抗肿瘤及免疫调节作用[13-15]。蒲黄可以改善血液流变性、抑制血小板聚集血以及对凝血功能有一定的影响[16]。三七具有止血、抗血小板聚集、抗炎、保肝等作用[17]。威灵仙具有抗氧化、免疫抑制、利胆、镇痛抗炎等作用[18]。茵陈具有抗炎、抗氧化、抗病毒、免疫调节、抗肿瘤等作用[19]。赶黄草中主要含有黄酮、生物碱等成分，具有清热利湿、活血、解毒、平肝等作用[20]。

本研究发现温阳通络中药复方联合西医综合疗法治疗HBV相关性慢加急性肝衰竭晚期患者，可以明显降低患者TBi、AST、ALT、ALB、PT、NH3等指标，改善患者中医证候积分，降低患者的住院费用、人工肝次数、人工肝费用等经济学指标，有效率明显高于西医对照组，还可以明显降低患者近远期死亡率，证实温阳通络中药复方可以提高西医治疗该病的临床疗效，且未见与治疗明确相关的严重不良反应。进一步研究发现温阳通络中药复方联合西医综合疗法可以降低患者血清内毒素、IL-1、IL-6、TNF-α，明显增加患者肠道肠球菌属、双歧杆菌属和乳杆菌属的菌落数，降低酵母样真菌菌落数，明显优于西医对照组，推测温阳通络中药复方有效治疗该病可能稳定患者肠道微生态、减轻患者炎症反应有关，该药物是否通过“肝肠轴”而发挥作用，及是否存在其他作用机制，仍需借助各种实验模型进一步验证、研究。