助产士主导的连续照护模式下的助产士角色职能及实践范围探讨

陈志昊 李丹萍

（中山大学附属第一医院妇产科 广东 广州 510080）

高质量的助产服务对于促进自然分娩，保障母婴健康，提高出生人口素质具有重要作用[1]。我国出生人口近年来持续增长，“二孩政策”开放后，助产士人力缺口大[2]，母婴健康及助产质量越来越受到关注。《2010-2020中国妇女儿童发展纲要》中明确提出要发展助产士队伍，强化助产士教育。现代助产理念认为妊娠是一个自然的生理过程，助产士是低危孕产妇的专业照护者，倡导助产士主导的连续性照护模式[3]。然而目前我国助产士的服务多限于对产妇产时的片段式管理，助产实践范围受限，助产士对孕妇的产前及产后照护仍处于探索阶段，助产服务缺乏连续性[4,5]本文将就如何在我国开展助产士主导的正常妊娠分娩产妇的连续照护进行探讨。

1.助产士的定义

ICM认为助产士为妇女提供的照护应贯穿妊娠全程、分娩及产后各时期，除助产接产、新生儿照护等工作外，助产士还负责卫生咨询、产前教育、性健康教育及儿童保健等工作[6]。而《中国卫生事业管理词典》将助产士定义为从事助产工作的卫生技术人员[7]，助产士的工作更多局限在产时提供接产、新生儿护理与难产急救，对孕产妇的照顾缺乏连续性。

2.助产服务模式

助产士主导模式（midwife-led models of care）以助产士为主体，为低危孕产妇及其家庭提供个性化教育、咨询及产前保健，协助制定分娩计划，提供产前、产时及产后的连续性照护，及时识别并转诊高危孕产妇[8]。

除妊娠、产时及产后对孕产妇的全程照护外，助产士的工作内容还扩展到公共卫生保健、妇女健康教育、性健康教育及儿童保健等领域[9]。实践内容的扩展带动了实践地点的变化，助产士走出了医院产房，活跃于门诊、私人诊所、社区卫生服务机构、公共卫生系统、家庭、分娩中心等地。

研究[10,11]表明,助产士主导服务模式聚焦于孕产妇的需求，更有利于连接孕产妇妊娠、分娩、产后三个阶段，在孕妇与助产士之间建立长期互动关系，从而获得连续的信息支持。此时孕产妇能够与助产士建立相互信任的关系，共同制定分娩计划，建立自然分娩的信心，积极配合助产士参与产程管理，降低围产期并发症的发生率。助产士主导服务模式与其他模式相比，能有效减少不必要的医疗干预，提高自然分娩率，缩短住院时间，降低医疗成本[12,13]。

3.助产士主导的连续照护模式下的角色职能探讨

我国的产科服务体系以产科医生为主导。产科医生处于主导地位，助产士在医生指导下完成工作，对孕产妇的管理缺乏连续性。

为弥补传统片段式管理孕产妇的缺陷，许多地区陆续开设了助产士门诊，尝试拓展助产士的实践范围，为孕产妇提供更系统连续的照护。目前，助产士门诊多由产房资深助产士轮流出诊，为孕产妇提供咨询及健康教育服务。助产士门诊的开展取得了一定的成效，周立平等[14-16]的研究显示，助产士门诊能注重孕产妇心理健康，针对性给予健康宣教及指导后能有效减轻孕产妇分娩焦虑，增强其分娩自控感及分娩体验满意度。同时，助产士门诊分流了产科门诊就诊的孕产妇，缓解了医疗压力，利于孕妇获得更全面细致的指导。但我国的助产士门诊尚未形成统一的工作模式，医疗机构各自为政，助产士的出诊资质、时间及内容，接诊孕产妇的标准，产后康复及随访内容等尚未形成规范的模式和标准[2]。助产士仅以健康教育者的身份提供孕期及产后健康教育与指导，对孕产妇围生期全程管理参与度低。明确助产士的角色职能转变，对我国开展助产士主导的连续照护服务模式非常有必要。现以孕产妇妊娠分娩的时间为线索，梳理助产士在连续性照护模式下的工作实践内容。

3.1 妊娠期

产前检查、咨询、健康指导体系目前已在各个国家广泛开展。澳大利亚、美国、欧洲等国助产士都会为孕妇提供孕前指导、孕期评估、分娩计划制定、高危孕产妇转诊等服务[17,18]。妊娠期工作的具体内容包括：

3.1.1 制定分娩计划 对于没有阴道分娩禁忌症的低危孕妇，由产科门诊转诊至助产士门诊。首诊助产士详细评估孕妇的孕期生理、饮食、运动、睡眠、社会支持、居住环境等情况，了解孕妇及家属对不同分娩方式的认知，根据孕妇意愿，与孕妇及其家属共同制定分娩计划。

3.1.2 孕期评估 助产士督促孕妇按期就诊，按规范完成各项检查，评估孕妇在孕期的生理、心理变化，针对不同孕妇给予个性化指导。对于检查异常的高危产妇或特殊疾病孕妇，及时转诊至相应专科就诊。

3.1.3 孕期教育 根据孕妇需要，在孕妇学校为其提供不同的课程，如自然分娩常识、母乳喂养知识、Lamaze减痛分娩法、自由体位分娩、陪伴分娩、硬膜外阵痛分娩等内容。在孕妇每次就诊时检查其学习进度，强调家庭共同参与。

3.1.4 环境引导 通过图片、视频、模拟分娩室等方式，向妊娠晚期的孕妇讲解住院流程及注意事项。不能实现产前产时同一人管理的，应由产前主管助产士为其介绍团队中负责产时管理的助产士，确保无缝隙交接，减轻孕产妇对陌生住院环境及医护人员的恐惧感，减轻其焦虑，增强分娩的信心。

3.2 分娩期

目前我国的助产士主要负责孕产妇分娩时的管理，有相对成熟的工作规范以及流程。低危孕产妇临产后进入产房，助产士负责产程监测、异常产程处理、接产、新生儿护理等工作。除此之外，越来越多的医疗机构陆续开展陪伴分娩、无痛分娩、自由体位分娩等多项服务，助产士还需关注孕产妇的生理、心理状态，为产妇提供陪伴、音乐、热敷、按摩、自由体位分娩等个性化服务，使产程更舒适[9]。

3.3 产褥期

我国助产士的产后访视多局限在产后2～3天，而英国、荷兰、瑞典、澳大利亚等西方国家的产妇助产服务体系发展较早，助产士会为产妇提供产后的长期随访、康复训练、母乳喂养指导以及新生儿保健[9,17,19]。除此之外，助产士还负责生殖健康指导、避孕指导、疾病预防与筛查在内的多项服务[9,18,20,21]。

3.3.1 产后康复 访视病人，评估伤口愈合情况，给予必要的会阴护理指导、饮食运动指导。指导产妇盆底肌训练方法，为其预约盆底康复门诊复诊时间，为产妇进行盆底肌功能评估与训练。

3.3.2 母乳喂养指导 分娩后即指导早吸吮、早接触，指导产妇母乳喂养的方法及技巧，帮助其处理奶胀、泌乳热等情况。对于出院后母乳喂养有问题的产妇，提供门诊、电话等咨询途径。

3.3.3 新生儿保健 完成院内疫苗接种，完善疫苗接种记录，指导产妇及家属新生儿再次接种疫苗的相关信息。指导产妇及家属基本的新生儿护理方法，如沐浴、抚触、更换尿布等。

3.4 其他实践内容

在美国，助产士被视作女性健康的终身管理者，妇女从青春期到更年期的健康问题都可以由助产士负责管理。注册助产士的工作内容包括为家庭制定健康计划、生殖保健、孕期护理、妇科护理、妇科疾病的预防与筛查，甚至避孕指导等[18]。我国助产士从属与护理系列，受限于执业地点及执业内容，目前在这些方面的实践尝试有限。

4.问题与挑战

国内产科医疗技术在不断更新，产前诊断、高危妊娠处理、异常分娩干预等发展迅速，但助产专业服务现状与发达国家和地区相比差距甚远。我国助产专业的发展一波三折，缺乏专门的培训、考核与晋升体系。助产专业教育起步晚，目前培养的助产专业学生远不能满足临床需要，绝大多数助产士仍由普通护士经培训后上岗，受教育水平参差不齐，助产服务能力有限。扩展助产士实践范围，发展助产士主导正常妊娠分娩的服务模式，需要从助产士培训、角色职能拓展、医护合作模式转变等多个角度出发，探讨适合我国助产士的发展方向。