双重打击淋巴瘤及双表达淋巴瘤的治疗

时间：2024-05-15

杨艳

（浙江省台州医院血液肿瘤内科浙江台州 317000）

1.背景

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL）中最常见的一种类型，美罗华联合标准的CHOP方案能使50%以上的DLBCL患者得到治愈。然而，10%以下的DLBCL经过标准化疗方案治疗难以缓解、易复发进展，预后极差，经FISH检测，存在MYC及BCL2或者BCL6易位。

这组伴有MYC和BCL2或者BCL6同时发生染色体易位的恶性淋巴瘤，称为双重打击淋巴瘤，也存在MYC、BCL2和BCL6三重易位的三重打击淋巴瘤，但更少见。该类淋巴瘤形态学无特异性，可表现为DLBCL、Burkitt淋巴瘤、介于DLBCL与Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤样等。过去几年，有一部分DLBCL患者，其病理通过免疫组化同时表达MYC和BCL2蛋白，而染色体通常未发生易位，即双表达淋巴瘤。

2.临床特点

DHL患者多表现为Ⅲ/IV期，较高的乳酸脱氢酶水平，易发生结外累及，如侵犯骨髓、中枢神经系统、胸膜等，IPI评分较高，无特殊的临床表现，在细胞来源上，倾向生发中心型。DPL相较于非-DPL的患者，其体力评分更差，分期多为Ⅲ/IV期，多部位的结外累及，高IPI评分，高增殖指数，在性别、TP53的突变、LDH及肿瘤大小上则无明显区别，在细胞来源上，倾向非生发中心型。

3.DHL的治疗及预后

由于疾病的罕见性，目前缺乏相关的前瞻性研究。但无论是加强方案还是含美罗华的标准治疗方案，对于DHL效果都不理想。大部分的患者通过标准的RCHOP方案治疗短时间内进展。有人尝试使用治疗Burkitt淋巴瘤的方案，治疗效果也不佳。通过目前有限数据，DA-EPOCH-R是一个相对适合的方案[1]。

Johnson等分析了11例RCHOP方案治疗的DHL患者，其中位生存期为1.4年，而接受CHOP方案治疗的患者，其中位生存期为0.4年。在另外一项回顾性分析中显示，接受R-CHOP方案治疗的57例DHL患者，其中23例得到完全缓解，远低于典型的DLBCL，而2年无进展生存率及总生存率仅为25%、41%。对于DHL的治疗，尽管含有美罗华的方案较之改善，但治疗效果不理想。

Petrich等发现，相较R-CHOP，DA-EPOCH-R方案的DHL患者的无进展生存期更长，但总生存期无明显区别。另外一项研究显示，DA-EPOCH-R较R-CHOP， DHL患者的完全缓解率更高（68%vs 40%），无进展生存期更长（2年PFS为67% vs 25%），总生存期更长（2年OS为74% vs 41%）。在MD安德森癌症中心的一项回顾性研究中显示，129例DHL的2年无事件生存率在R-CHOP，R-EPOCH和R-HyperCVAD/MA方案中分别是25%，67%及32%。与DA-EPOCH-R相比，其他强化治疗方案未见明显改善预后。

对于高危及复发的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，已将自体干细胞移植作为一线的巩固治疗，而对于DHL患者，行自体干细胞移植能否受益？在多个回顾性分析中显示，移植未能提高总生存率。DHL患者相对少见，是否行自体干细胞移植以加强巩固治疗仍存在争议。

4.DPL的治疗及预后

Perry等发现，通过R-CHOP方案的治疗，DPL的患者死亡率是非-DPL的9倍。对于DPL的患者使用强化方案治疗，目前研究不多。有一项研究中显示，予标准的R-CHOP及强化方案（R-ACVBP），对于DPL的患者，两者的治疗效果无明显区别。而另一项研究，对27例DPL患者予R-DA—EP(D)OCH方案治疗，CR率74.1%，2年PFS 85%，OS 94%，显示出良好的疗效[2]。

大多数的DPL无MYC或BCL2的重排，且为non-GCB亚型。有临床试验建议可考虑使用抗NF-kB通道的药物或者其他抗ABC亚型的靶向药物来治疗这些non-GCB/ABC 的DPL。目前DPL的治疗存在争议，尚不清楚是否要将其跟非-DPL的DLBCL的治疗区别开来。

DPL相较于非-DPL，其完全缓解率、总生存期及无进展生存期更短，但较DHL要好。DPL的5年的总生存率及无进展生存率分别是36%、32%，而经典的DLBCL的5年的总生存率及无进展生存率分别是71%、65%。通过IHC检测显示同时存在MYC和BCL2表达可作为独立于IPI、细胞来源等的预后危险因素来判断患者预。而MYC、BCL2单独表达，则与预后无明显相关性。