影像学诊断在鼻骨骨折损伤程度鉴定中的应用

吴飞

（温州天正司法鉴定所 浙江 温州 325000）

鼻骨骨折是常见骨折，多见于跌倒伤、打斗伤，这可能鼻骨特殊的解剖特点有关。《人体损伤程度鉴定标准》明确了鼻骨骨折的损伤程度鉴定标准，鼻骨骨折是法医学损伤鉴定中常见的损伤类型，但鼻骨因解剖结构复杂，正常的骨缝、血管沟、鼻骨孔的影像学表现容易被误诊，造成纠纷，总结诊断经验非常必要。2016年1月—2017年12月，我所共进行鼻骨骨折损伤法医学鉴定37例，现报道如下。

1.资料及方法

1.1 一般资料

2016年1月—2017年12月，我所共进行鼻骨骨折损伤法医学鉴定37例，其中男20例、女17例，中位年龄29岁，打斗伤21例、车祸伤10例、跌倒伤6例。

1.2 方法

采用16排螺旋CT检查，常规扫描，平卧位，头先入，扫描基平行在听眦线（OM线）下约10cm，扫描范围从鼻尖连续向上至额骨眶板上。参数：层后2.0mm，间距2.0mm，管电压120kV，管电流80mA，窗宽2000Hu，窗位200Hu。进行鼻部薄层容积扫描，进行MDCT骨重建，进行图像后处理，进行骨折线形态与骨折程度评估。

1.3 观察指标

CT检查、MR初次检查的伤情鉴定分级，重复检查的鉴定分级情况。

2.结果

初次检查以及重复检查基本一致，其中2例初次检查轻微骨折对象被诊断最终诊断为骨缝，1例轻1级损伤诊断为轻微伤无需处理的微骨折，误诊鼻骨离断。见表。

表 初次检查以及重复检查后鼻骨骨折损伤程度鉴定结果 [n（%）]

3.讨论

鼻骨骨折非常常见，骨折损伤程度分级的标准基本清楚，诊断主要依赖是否存在鼻外伤病史、局部初诊断、鼻腔镜、影像学检查，其中影像学检查是主要方法，主要技术包括X线、CT、MRI等。需要注意恩度是，鼻区骨质结构非常的复杂、精细，且受到原发病、年龄等因素的影响，存在明显的个体差异较大，鼻缝、鼻骨孔等发育变异等鼻骨洗胃结构容易与鼻骨骨折相混淆。本次研究中37例对象中有2例对象初次检查轻微骨折对象，最终被诊断为鼻缝。

从实践来看，容易被诊断为骨折的细微结构为：（1）鼻骨孔，位置多变、形态不一，是否存在神经、血管分布是鉴别诊断的主要依据；（2）鼻骨下缘，形态各异，边缘凹凸不平；（3）鼻缝，鼻骨与相邻骨间形成骨分，极易与骨折混淆；（4）鼻骨发育变异，本组2例对象初次检查轻微骨折对象，均为鼻缝。

不同影像学诊断技术诊断鼻骨骨折的效用存在明显的差异，X线诊断效用较差，但在基层单位是诊断鼻骨损伤的主要方法，法医学鉴定的第一手影像学资料，认真分析X线也有助于损伤的分级[1]。X线诊断主要依赖于是否存在骨质中断、鼻骨塌陷、碎骨片为主要依据，其诊断容易受到软组织肿胀、密度分辨率的影响，不适合骨折早期的诊断。若为面部多发骨折，X线诊断鼻骨骨折的效用也较差，其适合那些轻伤二级的鉴定。数字化X线检查普及率也较高，显像质量更好，医师需要熟悉鼻部的解剖结构，以更好的显示凹陷骨折、粉碎性骨折，也可作为初筛手段。

CT是进行鼻部骨折损伤的主要技术，普及率较高，有较高的空间分辨率，适合复杂骨折结构的分析，对鼻部骨折诊断效率可以达到90%以上，本次研究也证实了这一点。CT可以显示骨折的侧别、位置、程度、骨折范围，对周围软组织损伤也有一定的诊断效果。若采用普通的CT检查，需要进行薄层扫描，以利于更清晰的显示骨折线。在进行CT检查时，需要进行冠状位、矢状位多位置扫描，必要时进行特殊体位的检查。若技术条件较好，可进行多层螺旋CT增强扫描，利用强大的图像后处理技术，可以进行更细致的观察，空间立体感强。对于隐匿性鼻部骨折有明显的优势，弥补了平片无法直接显示病变、周围组织关系不足，排除阴影的干扰。当然CT并非万能灵药特别是在急性期，容易受到软组织肿胀等因素影响。此外还有部分对象可能伴有陈旧性骨折、鼻炎等原发病引起的钙化病变，需要做好鉴别诊断。MRI在分析软组织病变方面有明显的优势，有助于提高早期诊断符合率[2]。

在采用影像学技术进行鼻骨骨折损伤程度鉴定时，需要注意以下几点：（1）不放过任何的影像学诊断资料，包括 X线、CT、MRI检查，各有优劣。CT、MRI具有明显的优势，在急性期MRI因对软组织的分辨率较高，能够更好的判断骨折与软组织水肿的关系，通过水中间接判断骨折的伤情。CT能够更好的显示骨细微结构变化。（2）需要了解更多病史资料，特别是那些病史较长的对象，可能已进行了处理，会影响诊断结果。同时需要关注陈旧性骨折、原发鼻部疾病，鉴别诊断钙化、原发骨质破坏以及创伤骨折，关注第一手、治疗前的影像学资料。（3）重视提升检查的质量，较高的显像质量是进行鼻部细微结构分析的必要条件，操作需要加强质控[3]。（4）了解鼻部的解剖学、创伤性骨折的力学特征，从复杂结构中寻找异常病变，选择合适的目标区域进行检查[4]。

小结：影像学诊断特别是CT增强扫描是进行鼻骨骨折损伤程度鉴定的主要方法，但需要认真与骨缝等病变相鉴别。

[1]孟欢欢，王玉龙，牛士贞，等.鼻骨骨折损伤程度鉴定的影像学诊断方法比较[J].济宁医学院学报，2017，40(03):189-192.

[2]梁建军，吕金星，殷占英.鼻部骨折的法医学鉴定[J].北京警察学院学报，2017(03):97-103.

[3]陈彦新.鼻骨骨折法医学鉴定40例分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3(55):10925-10926.

[4]苏雪娟，李运奇，马文伟，等.多层螺旋CT后处理技术及新分型对鼻骨骨折法医鉴定的价值[J].中国临床医学影像杂志，2015，26(06):443-446.