活血养骨汤联合冲击波治疗股骨头坏死的疗效观察

郭霞霞 韦标方（通讯作者） 连勇 杨超

（1广州中医药大学 广东 广州 510065）（2临沂市人民医院股骨头专科 山东 临沂 276005）（3东莞常安医院 广东 东莞 523000）（4东莞常安医院 广东 东莞 523000）

股骨头坏死（Ostenecrosis of the femoral head， ONFH）又名股骨头缺血性坏死，通常由血液供应不足引起，造成骨细胞及骨髓死亡，继而导致股骨头结构改变、塌陷，造成髋关节功能障碍[1]。ONFH是骨科领域难治性疾病，致残率较高。由于大量饮酒、长期服用激素、外伤等原因，该病越来越趋于年轻化，尤其在20～40岁中青年人群中。若早期ONFH不加干预，病情进一步发展，人工全髋关节置换术便成为治疗的最终选择。然而人工全髋关节置换术后并发症较多，感染、血栓、关节积血、假体松动、脱位、断裂、骨溶解等成为术后严重并发症，尤其对于中轻年患者来说，术后翻修越来越成为必然，给患者及其家庭造成较重的经济及生活压力。因此寻找一个安全、有效、经济、保留自身股骨头或延迟股骨头置换的治疗方法是当务之急。冲击波（extracorporeal shock wave lithotripsy ESWT）为保髋物理治疗的一种，作为全新的无创治疗技术，凭借其非侵入性、并发症少、风险低、费用相对较低[2]等优势在股骨头坏死早中期治疗中取得了较好疗效[3-11]。股骨头坏死在我国传统医学中又称“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等。临床病机主要为：外邪侵袭（主要为寒湿）、气滞血瘀。其临床表现主要为：髋部隐痛、疼痛固定、入夜尤甚、腰膝酸软、畏寒肢冷、舌质淡红、紫暗或有瘀斑、舌淡白、脉沉涩。中医方面有许多种治疗股骨头坏死的中药，如：狗脊、续断、牛膝、骨碎补、淫羊藿、鸡血藤、全蝎、地龙、乳香、没药等，组成了很多具有独特优势的方子。全国著名骨科专家，何天祥，也是何氏骨科第五代传人，其治疗股骨头坏死有独特的见解，其中活血养骨汤便是他治疗股骨头坏死的具有良好疗效的一个方子。本课题采用活血养骨汤结合冲击波疗法治疗早期股骨头坏死，并探讨研究其临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 诊断标准

（1）西医诊断标准：采用2006年4月中华医学会关节外科学组于“首届全国骨坏死与关节保留重建学术研讨会”提出的《股骨头坏死的诊断和治疗的专家建议》[12]；（2）中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）。

1.2 纳入标准

（1）符合中西医诊断标准的非创伤性股骨头坏死住院患者；（2）年龄18～60岁，男女均可；（3）遵医嘱服用中药及冲击波治疗。

1.3 排除标准

（1）无法配合治疗者：如不坚持扶拐、功能锻炼、不遵守医嘱等；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）合并有严重心脑血管、肝、肾等系统疾病者；（4）患者有强直性脊柱炎、髋部肿瘤、结核等影响行走能力疾病者；（5）随访资料不完整；出现以上一种情况者即可排除。

1.4 一般资料

将纳入研究的40例患者，依患者就诊的先后顺序予编号，利用随机数字表法随机分为2组，单纯应用冲击波组和联合组（活血养骨汤+体外冲击波）。其中单纯冲击波组18（22髋），性别分布男8例，女10例，ARC0分期分布：I期3例（4髋），Ⅱ期4例（7髋），Ⅲ5例（5髋），Ⅳ6例（6髋）。联合组22例（30髋），性别分布：男11例，女11例，ARCO分期分布：I期5例（8髋），II期7例（9髋）；Ⅲ7例（8髋），Ⅳ5例（5髋）。

1.5 治疗方法

（1）口服活血养骨汤，药物组成：延胡索10g、郁金10g、红花10g、当归10g、川芎10g、续断15g、全蝎10g、骨碎补15g、怀牛膝6g、透骨草10g、杜仲15g、独活15g、甘草6g。取上13味药，水煎2次，滤汁兑匀后分2份，早晚各1份（饭后）。30d为1个疗程。1个疗程后，取上13味药研为粉末，水泛为丸，每日3次，每次6g，饭后温水送服，服用5个月。（2）冲击波疗法：患者体位采取侧卧位，患侧在上，最大限度屈髋屈膝，选取髂前上棘与股骨大转子中点，髂后上棘与股骨大转子外3分之1，及坐骨结节与股骨大转子连线中点，以这三点为冲击点向股骨头中点分别冲击1000次，以出现酸痛感为度，每疗程冲击5～7次，每次冲击后指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼及髋关节主动屈曲、内收、外展、内旋、外旋等活动。冲击波共冲击3个疗程，每个疗程间隔1～2月。冲击结束后3月内，单侧患者扶双拐，患侧避免负重，双侧患者建议卧床休息，尽量无负重，3月后开始逐渐负重。

1.6 观察指标

髋关节Harris评分、疼痛VAS评分、股骨头坏死面积比例。1.8疗效标准：髋关节Harris评分：分别从疼痛程度、功能、体征及活动度4方面进行客观评价，其中疼痛程度44分，功能47分，体征4分，关节活动度5分，满分100分。

疼痛VAS评分即视觉模拟评分方法，在纸上划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

股骨头坏死面积比例计算运用德国西门子Verio3.0T超导MRT进行检查，在MRI图像上计算股骨头坏死面积比例。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0（IBM，美国）医学统计软件处理数据，计量数据以均数±标准差表示（±s），组内治疗前后的比较采用两独立样本t检验，组间比较采用独立样本的t检验。计数资料及等级资料采用χ2检验。P≤0.05具有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

所有病例随访6月以上，其中3例失访，3例资料不完善被踢除。两组病例一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 一般资料比较

经Fisher χ2检验，两组患者性别比例无显著性差（P=0.596＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组患者性别比较（f，n=34）

经Radit检验，两组患者年龄分级构成比无显著性差异（z=1.3217，P=0.213265＞0.05），具有可比性。见表3。

表3 两组患者年龄构成比比较（岁）（f，n=34）

2.3 末次随访Harris评分比较

经方差齐性检验，方差齐（F=4.95，P=0.83＞0.05）单纯组Harris总分由术前（67.91±8.922）提高至术后（88.34±9.864），联合组Harris总由术前（67.87±8.922）提高至术后（83.47±10.365），经两独立样本t检验，两组相比较具有统计学意义（t=6.461，P=0.013）。

表4 治疗前后Harris评分比较（±s）

表4 治疗前后Harris评分比较（±s）

注：经t检验，治疗组Harris总分与对照组相比较，差异具有统计学意义（t=6.461，P=0.013）；分期比较

组别 n（例） 治疗前 治疗后单纯组 16 67.91±8.922 88.3±9.864联合组 18 67.87±8.922 83.47±10.365

2.4 末次随访疼痛VAS评分

经Fisher χ2检验，两组患者末次疼痛VAS评分具有显著性差异（P=0.016＜0.05），具有可比性。见表5。

表5 两组患者末次随访VAS疼痛评分（±s）

表5 两组患者末次随访VAS疼痛评分（±s）

组别 n（例） 治疗前 治疗后单纯组 16 5.91±0.922 2.31±0.864联合组 18 5.87±0.922 2.47±0.365

2.5 末次随访MRI股骨头坏死面积比

经Fisher χ2检验，两组患者末次MRI股骨头坏死面积比差异无统计学意义（P=1.016＞0.05），具有可比性。见表6。

表6 两组患者末次MRI坏死比例

3.讨论

股骨头坏死虽为慢性疾病，但该病发现早期若不进行及时干预治疗，坏死区域可迅速发展变大甚至塌陷，错过保头治疗最佳时机。早中期ONFH治疗主要在于改善坏死区的缺血状态，改善血供，从而促进坏死区修复重建，防止塌陷。冲击波作为经济、无创、便捷、疗效确切的一种理疗方法已成为股骨头坏死的治疗专家共识。冲击波治疗股骨头坏死的确切机制虽尚不明确，但有学者认为经过冲击波对股骨头区的 冲击，会使正常的骨组织和已坏死的骨组织均被击碎，正常血液及骨组织与坏死的相互渗入，坏死区域骨组织的细胞在外力刺激下，分化、增值，取代坏死区域，从而治疗股骨头坏死。本研究中将活血养骨汤加减联合冲击波治疗股骨头坏死，其中活血养骨汤具有理气活血、散寒除湿的功效，冲击波具有应力作用、空化效应、镇痛效应、代谢激活、成骨效应、促血管生长因子的产生等作用。 体外冲击波可有效缓解股骨头坏死引起的髋部疼痛、改善髋关节功能，联合活血养骨时效果更优；两组方法均不能减少股骨头坏死面积，不能防止股骨头塌陷；活血养骨汤能缓解股骨头坏死面积的扩大速度。

[1]中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会.股骨头坏死保髋治疗指南（2016版）[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2(2):65-69.

[2]WANG FS,WANG KD,KUO Y R, etal. Temporal and spatial expression of bone morphogenetic proteins in extra corporeal shock wave-promoted healing of segemental defect［J］.2013,8（21）:1495-1497.

[3]陈可新,刘兴才,赵凌云. 中药薰洗配合体外冲击波治疗股骨头缺血性坏死[J].中国中医骨伤科杂志.2013,4（21）:49-50.

[4]冯方,孙永强.自拟逐蚀汤结合体外冲击波治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎,2016,5(2):28-30.

[5]宛希丙.推拿疗法联合体外冲击波在股骨头缺血性坏死治疗中的效果评价[J].医学理论与实践,2016 ,13（29）:1749-1750.

[6]闫洪涛,王建国等. 银质针导热和体外冲击波联合治疗成人股骨头缺血性坏死临床研［J］.中国中医急症,2010,12(19):2047-2049.

[7]张涛,体外冲击波疗法配合银质针松解术在股骨头缺血性坏死治疗中的应用[J].中医正骨,2010, 11(22):53-54.

[8]张庆熙,孙伟,高福强,等.体外冲击波治疗股骨头坏死的临床研究进展[J]．Journal of Practical Orthopaedics Vol．2015，21(8):714-717.

[9]邢更彦,张鹏礼,姜川,等．体外冲击波疗法联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死［J］．中华关节外科杂志（电子版）,2011,5（4）:413-417．

[10]翟磊,邢更彦,姜川等. 体外冲击波疗法联合钻孔减压术治疗战士训练后股骨头缺血性坏死的效果观察 [J].解放军医学杂志,2008,3(33)：348-350.

[11]王大立,刘国辉，徐鹏，等. 体外冲击波联合钻孔减压治疗中老年股骨头坏死［J］.中国老年学杂志,2008,18(28):1860-1861.

[12] 赵德伟，胡永成.成人股骨头坏死诊疗标准好专家共识（2012年版）[J].中华骨科杂志，2012,32：606-610.