胰十二指肠切除术后迟发性出血相关因素分析

牟廷刚 董华清 谢飞

（内江市第一人民医院肝胆外科 四川 内江 641000）

胰十二指肠切除术是有效治疗胰头、胆道下端恶性肿瘤以及壶腹癌的有效措施。但胰十二指肠切除手术创伤大，涉及多脏器切除及胰肠、胃肠、胆肠吻合等技术，术后容易出现出血等并发症。现对诊治的65例胰十二指肠切除术患者研究总结，拟寻找胰十二指肠切除术后迟发性出血相关因素。

1.资料与方法

1.1 基础资料

本次分析的65例样本数据均选自2013年3月至2017年3月期间诊治的胰十二指肠切除术患者，经病理学检查所有患者均已经确诊，排除心血管严重疾病、血脂严重异常以及精神异常等患者。其中十二指肠间质瘤患者1例、壶腹部癌患者12例、胆管癌患者18例、胰腺癌患者32例、十二指肠癌患者2例。女性患者25例，男性患者40例，最大年龄77岁，最小年龄20岁，中位年龄为（55.32±5.23）岁。

1.2 方法

所有患者入院之后均行标准胰十二指肠切除术，胰肠吻合方式选为捆绑式胰肠端-端吻合，将主胰管常规留置于胰管支撑物内进行引流。所有患者胆肠吻合方式选为单层间断胆肠吻合，应用Child法对重建顺序进行确定，在胰肠吻合口与胆肠吻合口旁各放置腹腔引流管，方便将体液引流到外部。患者术中出血量范围在0～2280ml之间，平均出血量为（1123.22±15.36）ml，出血量超过1000ml患者例数为30例，出血量低于1000ml患者例数为35例，最长手术时间为9.5小时，最短手术时间为2.5小时，中位手术时间为（5.32±0.35）小时。术后所有患者将鼻肠营养管合理放置，同时开展胃肠减压干预，给予患者生长抑素抑酶、输注白蛋白、抗炎制酸等常规治疗，必要的时候可以注射适量血浆与红细胞，经鼻肠营养管将行肠内营养。

1.3 观察指标

观察本次收治的患者的性别、年龄、术前AST、术前ALP、术前ALP、腹腔感染、胰瘘、胆瘘、术前胆红素水平等情况。以国际胰腺外科研究协作组分析的胰腺切除术后出血分级标准[1]进行判断：术后24小时之内发生出血为早期出血，术后24小时之后发生出血为晚期出血。血红蛋白降低程度低于30g/L，轻微影响患者为轻度出血；血红蛋白降低程度超过30g/L，需要介入或者手术治疗判定为重度出血。

1.4 统计学方法

选择SPSS20.0统计学软件处理本次研究涉及的所有数据，计数资料以（n,%）卡方检验进行计算，计量资料以t检验进行计算，P＜0.05且差异显著，统计学存在分析意义。

2.结果

本次研究的65例胰十二指肠切除术患者，其中6例患者出血，包括1例消化道出血、5例腹腔出血，发生率为9.23%。消化道出血患者给予非手术治疗，如输血、补液、止血药物等干预之后痊愈。5例腹腔出血患者中，胆瘘合并腹腔出血1例由于经济因素放弃治疗，其余患者进行再手术。经手术显示为1例肝总动脉出血患者、1例后腹膜创面渗血患者、1例胃十二指肠动脉残端出血、1例胰肠吻合口出血。再手术之后死亡为1例，再出血是主要死亡原因。见表。

3.讨论

PD术式为壶腹部周围肿瘤治疗的重要术式，实施过程中涉及众多血管[2]，稍有不慎患者术后即出现出血等并发症。PD术后出血包括消化道出血以及腹腔内出血。PD术后出血为PD术后常见且最严重的并发症，是导致患者死亡的最重要原因。国外研究[3]表明，PD术后出血导致患者的病死率占总病死率的25%。

本研究显示，性别、术前ALB、术前AST、术前ALT等指标与术后是否发生出血无明显相关性，但是高龄、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、术前高胆红素血症与术后出血存在一定相关性（P＜0.05），属于独立危险因素。PD涉及消化道重建较多，其中胰肠吻合口及胆肠吻合口尤为重要。一旦发生胰瘘或胆瘘，则会腐蚀周围血管断端、吻合口血管、手术创面，导致腹腔出血或消化道出血。谭小荣[4]等研究表明，PD术后胰瘘是导致腹腔感染、出血的重要原因。而更有研究[5]表明，胰瘘或胆瘘伴发的腹腔出血多见于术后24h后。腹腔感染与手术出血亦存在相关性。出血一般是因吻合口瘘、腹腔脓肿导致附近血管破裂或者假性动脉瘤破裂引发的。有研究提示PD术后出血与腹腔感染呈正相分布。而伊斯马依力•艾麦提[6]等研究表明，PD术后以以下顺利出现并发症：胰瘘、胆瘘→感染→出血，或胰瘘、胆瘘→腹腔出血→感染。可见胰瘘或胆瘘是导致腹腔感染、腹腔脓肿并最终导致腹腔出血的主要原因。术前胆道梗阻所致高胆红素血症致患者凝血功能受损。并且，术前高胆红素入血后导致患者重要脏器损伤，如心血管、神经、肝脏、泌尿系等，导致患者术后出血风险大大增加。谭小荣[4]等研究表明，术前高胆红素患者行PD术后出血风险成倍增加。此外，本研究还表明高龄与PD术后出血有关。考虑可能为年龄越大，动脉壁硬化越明显，血管内皮更易损伤，术后出现假性动脉瘤破裂出血可能性更大。

综合以上结论，PD患者术前应积极降黄治疗，术中应操作仔细，保证血管断端及各吻合口牢靠，围手术期更应加强管理，减少术后胆瘘、胰瘘、腹腔感染发生概率，从而降低术后出血风险，为患者带来益处。

表 胰十二指肠切除术后腹腔出血相关因素

[1]Wente MN，Veit JA，Bassi C，et a1.Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)：an international study group of pancreatic surgery(ISGPS) definition[J].Surgery，2007，142(1)：20—25.

[2]苗毅，陈建敏.胰十二指肠切除术的陷阱与对策[J】.中华消化外科杂志，2012，1 1(1)：15-17.

[3]Ellison EC.Evidence-based management of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg，2007，194(1)：10-12.

[4]谭小荣，宗明，张永杰等.胰 二指肠切除术后出的危险因素分析 [J].中国普通外科杂 ，2O l 0，19（3）：282—286.

[5]Puppalal S，Patel J，McPherson S，et a1.Hemorrhagic comp1ications after Whipple surgery：imaging and radiologic intervention[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196(1)：l92 一l97.

[6]伊斯马依力•艾麦提，吴卫东，徐新建，等.胰十二指肠切除术后出血的危险因素分析[J].中国普通外科杂志，2012，21(9)：1076-1079.