临床药师干预促进肿瘤化疗患者合理用药的工作分析

时间：2024-05-15

胡蓉方琦程君李真真

（上海交大医学院附属上海市第一人民医院宝山分院上海 200940）

恶性肿瘤是威胁人类健康的主要疾病之一，尤其是晚期肿瘤患者，临床上各类并发症多，致用药种类多、周期长、药物间相互作用，较普通患者更有必要实施药学监护服务[1]。近年随着临床药学的不断发展，要求临床药师在具备药学知识的前提下，熟悉相关医疗专科的诊疗内容，掌握专科药物的理论基础、发展动态及应用实践，为专科医师及患者提供用药指导、咨询等药学服务[2]。本文通过分析我院临床药师干预肿瘤化疗患者药物治疗的相关数据，以提升临床合理用药水平和提高药师干预的效果。

1.资料与方法

1.1 资料来源

2015年1月至2016年12月间临床药师对入住我院进行肿瘤化疗的患者进行药学干预的87条意见。

1.2 方法

对不合理医嘱分类情况、不同依据来源的干预意见的采纳情况，利用Microsoft excel进行统计分析，数据用三线表表示。对专科用药与非专科用药的干预意见采纳情况，统计软件采用 SPSS17.0，统计方法采用四格表χ2校正检验，P＜0.01可有显著统计学意义。

1.3 用药合理性的判定依据

《中华人民共和药典.临床用药须知》(2010年版)[3]、新编药物学(第17版)[4]、乳腺癌治疗指南（NCCN）、肠癌治疗指南（NCCN）、中国糖尿病防治指南、药品说明书等。

2.结果

2.1 医院开展肿瘤化疗的科室较多，部分临床医师按经验用药及年轻住院医师专业知识不够，导致出现各种类别的不合理医嘱，详见表1。

表1 肿瘤化疗患者不合理医嘱分类情况（n=87, 条）

2.2 不同依据的干预意见的采纳情况

各种指南共识是指经国内外大多数专家同意，具有可靠的循证医学证据，作为疾病的标准治疗方案。其它文献是指除各种指南共识、药品说明书以外的文献。详见表2。

表2 不同依据来源的干预意见的采纳情况

3.讨论

3.1 通过表1可见，用药顺序不当、用量偏差、配制浓度不合理、溶剂选用不当等是肿瘤化疗临床常见的不合理医嘱。药师在发现问题后，及时采取干预措施，督促临床医师进行修改。经药师干预后，2016年的不合理医嘱较2015年明显减少，保证了患者的用药安全。

3.1.1用药顺序不当常见错误为铂类与紫杉醇类药物合用时，紫杉醇类应先于铂类应用，而当铂类与氟尿嘧啶类药物合用时，铂类药应先于氟尿嘧啶类药使用。

3.1.2用量偏差给药剂量不同，机体对药物的反应程度不同。药物的治疗量或常用量在国家有关文件中都有明确规定(如药品说明书等)。如果化疗药的剂量不足，则不能有效抑制肿瘤的生长，导致患者错失化疗最佳时间；而化疗药的剂量过大，则可能会出现各种毒副反应，严重者危及生命。

3.1.3配制浓度不合理溶剂用量过大，药物滴注时间延长，可能达不到有效的血药浓度，降低抗肿瘤疗效降低，同时有些药物由于自身稳定性的原因，也需在短时间内输注完毕；相反，溶剂用量过小，则会导致药物浓度过高，造成血药浓度和药物局部刺激增加，可导致药物毒性增大和静脉刺激等不良反应。

3.1.4溶剂选择不当不同溶剂的PH值不同，药物成分复杂多样，用不同溶剂的稀释会影响药物的稳定性和酸碱度。因此，为保证药物发挥最好的治疗效果，应严格按照药品说明书来选择适宜的溶剂。同时，新药，新剂型的不断出现，也要求药师不断更新药学理论与药学新知识，以发挥更好的监护作用[5]。

3.2 通过表2可见，依据指南共识的干预意见最易被采纳，采纳率为90.5%，依据说明书的也较易被采纳，采纳率为76.5%，部分未采纳可能与说明书内容更新较慢有关，依据其它文献的意见采纳率最低，可能与有些内容临床上尚有争议有关。由于医师在长期的临床工作中，已逐步形成了自己的用药习惯，故药师要说服医师，需要强有力的证据支持，用药建议才能被采纳。