70岁以上高龄食管癌患者围手术期治疗的体会

刘昌平 钟一鸣

（江油市人民医院胸心外科 四川 绵阳 621700）

食管癌是胸我国常见的恶性肿瘤之一，随着我国社会老龄化的进展，70岁以上的高龄食管癌患者发病率逐渐升高[1]，此类患者常伴多器官功能不全，或合并其他慢性疾病，手术风险大。我科从2010年1月—2017年1月手术治疗70岁以上高龄食管癌患者共69例，现将围手术期的治疗体会总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

69例患者中男性50例，女性19例。年龄71～90岁，平均年龄76.2岁，所有患者术前均经病理确诊为鳞状细胞癌，其中食管上段癌9例，中段癌21例，下段癌39例。术前伴其他器官功能不全和慢性疾病者58例，其中合慢性阻塞性肺疾病或轻中度肺功能不全者27例，合并高血压病12例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者6例，合并糖尿病者7例，心律失常者7例，脑血管疾病1例。

1.2 术前准备

均完善上消化道造影、胸腹部CT、胃镜检查，以初步判断病变范围、局部浸润、淋巴结转移情况；常规行肺功能检查、心电图、心脏彩超，必要时冠脉造影评估心肺功能。吸烟者术前戒烟10天，术前对合并症进行积极处理，包括呼吸训练、调控血压、调控血糖等。

1.3 手术方法

69例患者根治性切除者63例，探查6例。其中颈胸腹三切口7例，经左胸弓上吻合23例，经左胸弓下吻合33例。2012年3月后52例患者均作管状胃-食管吻合。术中常规留置胃肠减压管与空肠营养管。

1.4 术后处理

术后心电监护、氧饱和度监测2～3天，常规予以抗感染、化痰、平喘解痉、营养支持、有效阵痛等治疗，按时翻身拍背，鼓励咳嗽排痰，必要时纤维支气管镜吸痰。术后禁食10天，术后第3日开始经营养管流食，视情况输入人血白蛋白，术后10天经口流食，术后监测血压、血糖、肝肾功。

2.结果

手术时间1.5～3.5小时，平均2.3小时，无术中死亡病例。术后顺利出院67人，死亡2人：1例因术后急性心肌梗死抢救无效死亡，1例肺部感染呼吸衰竭死亡。术后出现并发症者33例，其中肺部感染21例，心律失常8例，心肌梗死1例，切口感染3例，吻合口瘘1例，胃排空障碍2例，合并两种并发症者3例。术后平均住院时间16.3天。术后TNM分期（第八版）I期11例，Ⅱ期32例，Ⅲ期20例。

3.讨论

外科手术是非晚期食管癌的主要治疗方式，随着我国老龄化的进展，超过70岁的高龄食管癌患者逐渐增多。此类患者术前常伴有多器官功能不全或其他慢性疾病，其代偿能力下降，对手术、麻醉、失血的耐受力差，术后出现并发症的几率明显增加[2]。针对此类患者的术前准备，手术方式选择，麻醉，术后管理就显得尤为重要。我们的体会如下：

70岁以上高龄食管癌患者的术前准备里，我们认为最重要的是心肺功能的评估改善以及对合并基础疾病的控制。我们的具体措施包括：（1）术前详细地询问病史，仔细的体格检查和全面的辅助检查，以充分评估患者的病情，利于合理选择手术患者及选择手术方式。（2）戒烟10天以上，术前锻炼腹式呼吸、深呼吸，予以祛痰剂雾化吸入，指导患者掌握正确咳嗽排痰方法。（3）对于高血压、糖尿病患者术前控制血压在150/80mmHg以下，血糖控制在8～10mmol/L以下[3]。（4）对于冠心病患者，术前完善冠脉造影，必要时行冠脉支架植入；对于慢性心律失常患者，必要时术前植入临时起搏器。（5）纠正术前低蛋白血症，调节酸碱电解质平衡。

根据患者肿瘤位置，大小，胸腔内情况决定手术方式，但此类高龄患者不适合采用时间长，创伤大的手术，若手术时间过长，术后并发症发生几率将明显上升。我们尽量选择了小切口开胸手术，术中尽量避免对肺的搓揉，制作管状胃以提高术后生存质量[4]；对于肿瘤位置较高需要行三切口手术的患者，先采用简化根治手术，尽量缩短手术时间。麻醉力求平稳，尽量减少麻醉诱导时间，使用对呼吸系统抑制作用小的麻醉药物，量宜小。术中高频、低潮气量通气，及时吸出气管内痰液。

高龄食管癌患者术后出现并发症等几率明显升高，本报告中69例患者术后出现并发症33例（47.8%）。其中呼吸道并发症最为常见，对此我们的经验是：（1）术前有效的呼吸驯良；（2）术后有效阵痛，鼓励患者自主咳嗽；（3）早期下床活动，予以雾化吸入+静脉用药化痰。（4）对于咳嗽排痰困难者早期纤维支气管镜吸痰，必要时气管切开。术后对监护心脏情况，连续观察心电图、血压变化，及时予以处理。术后及时予以肠内营养，必要时输入白蛋白，术后10天经口流食，并根据患者情况逐渐过渡到半流食、软食。

Miyata等[5]报道80岁以上高龄食管癌患者术后3年生存率为29.3%.Pultrum等[6]认为高龄食管癌患者的手术死亡率和长期生存率可以控制在可接受范围内，所以单独的年龄因数并不是食管癌手术禁忌，适当的围术期治疗是保证高龄食管癌患者手术成功的关键因数，尤其是心肺功能的调节对患者手术安全十分重要。

[1]曹小琴.食管癌发病水平及变化趋势[J].中国肿瘤临床，2016，43(21):932-936.

[2]吴伟，王可兵，史冬森，等.食管癌术后肺部并发症的患者相关危险因素分析[J].临床肺科杂志，2015(07):1186-1188.

[3]张干，王圣应，张安庆，等.郜林食管癌和贲门癌患者手术治疗的临床分析[J].安徽医学，2015(2):173-176.

[4]马景华，严磊，朱冰，等.胃管状成形术对食管癌患者术后生活质量的影响[J].实用临床医药杂志.2013，17(19):54-56.

[5] Miyata H,YamasakiM,MakinoT,et al.Clinical outcome of esophagectomy in elderly patients with and without neoadjuvant therapy for thoracic esophageal cancer[J].Ann Surg Oncol,2015,23(8):666-669.

[6] Pultrum BB,Bosch DJ,Nijsten MW N,et al.Extended esophagectomy in elderly patients with esophageal cancer:minor effect of age alone in determining the postoperative course and survival[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1572-1580