基于家庭医生工作室的高血压智能化健康管理效果分析

钱宁（通讯作者） 邱健

（上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心 上海 200051）

高血压是一种严重危害人类健康的慢性疾病，高血压防治的重点放在社区已得到医学界的共识[1]。上海市家庭医生制改革不断推进临床研究发现，将家庭医生制度应用到高血压的管理中是一种极为有效的管理途径[2]。同时，信息技术为推进家庭医生制服务提供了有利的支撑[3]。但是，我国高血压病的管理在社区卫生服务中仍存在许多问题[4]。

家庭医生制度是实施家庭健康管理服务的制度[5]，家庭医生的服务质量是健康管理效果的基础。长宁区虹桥街道社区卫生服务中心自2011年起就家庭医生制度开展积极的探索，2015年开始探索家庭医生工作室模式，组织构架由3个全科团队模式翻牌为5个家庭医生工作室，打造以签约家庭为单位，家庭医生为管理主体，移动式智能终端为载体的签约居民与家庭医生之间互动式的信息系统，通过远程监测信息化技术为家庭医生服务开展提供保障。同时，以有效签约率、预约门诊率和预约履约率等指标来评价和监管家庭医生服务质量。本文探讨基于家庭医生工作室的智能化健康管理在高血压健康管理中的作用，现报道如下。

1.对象与方法

1.1 对象

1.1.1 一般资料 来源均采用长宁区虹桥街道社区卫生服务中心信息系统的数据资料，数据截取时间段为2014年1月—2016年12月。

1.1.2 高血压管理对象符合《中国高血压防治指南》(2010版)中高血压诊断标准；病程≥2年；均可进行较好的沟通与交流。

1.2 方法

1.2.1 家庭医生工作室 家庭医生工作室是在家庭医生制度下建立的，以经验丰富的全科中级及以上职称的优秀家庭医生领队，协同1～2名家庭医生、1名社区护士、2名社区志愿者，联合二、三级医院的技术力量后台支撑组建而成的服务载体[6]。上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心2015年翻牌建设了以家庭医生个人命名的家庭医生工作室，服务模式由先前全科团队医护组合的模式转变为，以信息化为基础，以家庭医生为管理主体，移动式智能终端为载体的家庭医生工作室模式。以优秀、资深家庭医生个人命名的家庭医生工作室室长，在工作中团队协作意识更强，服务更积极主动。

1.2.2 规范化管理 按照国家基本公共卫生服务规范（2011版）对社区高血压患者规范管理包括：建立患者电子档案，制定方案，按照心血管危险分层状况确定随访时间，建立向上级医院转诊的双向转诊通道，测量血压、就医指导、健康教育等[7]。

1.2.3 智能化健康管理 家庭医生工作室智能化管理模式为：（1）建立健康档案：家庭医生负责为每一位高血压患者建立电子的居民健康档案和高血压管理卡；根据患者血压水平、危险性分层,进行高血压分类、评价，制定个体化治疗方案。（2）智能化健康管理：利用信息化技术实现对高血压患者实时服务、干预和管理。社区护士负责利用工作室内安置的健康自测系统的血压计定期给居民监测血压，高血压患者每月至少在健康自测系统监测血压1～2次，所测数据自动上传至居民健康管理系统，形成动态健康档案。血压值异常时，会在家庭医生工作平台形成随访提醒，家庭医生可及时与签约患者联系，通过电话、或预约门诊，从调整药物治疗、生活方式指导等进行干预管理。

1.3 评价指标

1.3.1 有效签约率 有效签约：由签约对象的社区首诊率、家庭医生定点诊疗率、预约履约率、转诊到位率等相关指标组成，体现签约服务的约束力，提高健康管理的质量、深化工作内涵[8]。（计算公式：当年度利用过签约家庭医生服务的签约居民数/辖区内签约居民总数×100%）

1.3.2 预约门诊率 预约门诊率预约门诊是实现“防治一体化”、提高工作效率的一种有效形式，有利于家庭医生系统、全面地了解服务对象的健康状况[9]。（计算公式：同一时期签约对象在本社区通过预约就诊的次数/同一时期签约对象在本社区就诊的总次数×100%）

1.3.3 预约履约率 计算公式：同一时期签约对象在本社区通过预约就诊的次数/同一时期签约对象在本社区通过各种方式预约的总次数×100%。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验対率比较，P＜0.05为差别有统计学意义。

2.结果

2.1 不同年份有效签约率、预约门诊率、预约履约率比较

2016年中心有效签约率为80.89%，差异有统计学意义（χ2=494.91，P＜0.001)；2016年中心预约门诊率为33.60%，差异有统计学意义（χ2=1244.14，P＜0.001)；2016年中心预约履约率77.32%，差异有统计学意义（χ2=1244.14，P＜0.001)；2015年的预约履约人次数为20941人次，也高于2014年的15115人次。详见表1。

表1 不同年份有效签约率、预约门诊率、预约履约率比较

2.2 不同管理方法高血压管理对象预约履约率比较

2016年选取一个家庭医生工作室进行高血压智能化健康管理，经12个月后，与其他四个工作室实行高血压规范化管理的高血压管理对象的预约履约率比较。智能化健康管理对象履约率显著高于规范化管理对象，差异有统计学意义（χ2=34.97，P＜0.001)。详见表2。

表2 2016年不同管理方法高血压管理对象履约率比较

3.讨论

家庭医生制度是实施家庭健康管理服务的制度，它的目标功能是“定点医疗、社区首诊、防治结合与健康管理”，只有家庭医生提供的健康管理服务对于公众而言具有足够高的价值，而这种稳定的信任关系才能促进公众逐渐形成定点医疗和社区首诊的行为习惯。另一方面，社区首诊会有助于强化防治结合的程度，以提高家庭医生对公众健康管理水平[5]。临床研究发现，将家庭医生制度应用到高血压的管理中是一种极为有效的管理途径[2]。家庭医生工作室是家庭医生制度的执行载体。中国高血压病的管理在社区卫生服务中虽然已经形成一定基础，但从总体上看，仍存在许多问题[4]。同时有研究表明，当前群众对社区卫生服务和家庭医生仍缺乏了解和信任[10]。社区居民对于家庭医师的依从性仍有待提高，不利于高血压健康管理工作的开展。

长宁区虹桥街道社区卫生服务中心积极推行家庭医生制度，组建家庭医生工作室模式，针对社区高血压防控中存在的普遍问题进行了有益探索，运用远程健康管理手段如在中心和站点建设健康自测小屋，小屋内购置远程健康监测设备，提升居民健康意识和依从性，尝试构建基于家庭医生工作室的社区慢性病健康管理新模式。

因此，基于家庭医生工作室的高血压健康管理，尤其是智能化健康管理，可提高高血压患者的有效签约率、预约门诊率和预约履约率，从而提示患者对家庭医生的依从性和治疗率切实提升，有利于提高高血压社区管理的有效性。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19.

[2]刘琼.家庭医生团队个体化管理策略在社区高血压患者中的应用效果[J].中国慢性病预防与控制，2015，23(9).

[3]陶海琦.健康管理平台在家庭医生制服务中的应用[J].中国全科医学，2012，15.

[4]张迎.中国社区高血压管理现状[J].护士进修杂志，2015，30（6）.[5]池捷.家庭医生制度的模式与机制创新—上海长宁的试验[M].上海:上海书店出版社，2013:8.

[6]肖峰.家庭医生工作室的实践与思考[J].中国全科医学，2014，17(1).

[7]钱岳晟.上海市普陀区高血压社区规范管理的模式和效果探讨[J].中华高血压杂志，2012，20.

[8]江萍.上海市长宁区家庭医生签约服务实践的思考[J].中华全科医师杂志，2016，15.