33例急腹症患者手术指征的临床体会

朱 博 郑 智 ( 通讯作者 ) 夏 灏 张 勤 万 奇 张 旭

( 石首市人民医院 湖北 石首 434400）

我院2014年6月-2019年6月，收治具有相对手术指征且准备实施手术的急腹症患者33例，均经非手术治疗痊愈，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男23例，女10例；年龄11～69岁，平均年龄46.6岁；发病至入院时间0.5～5小时，平均1.2小时；门诊均以急腹症收入院。

1.2 临床诊断

33例中，胃十二指肠溃疡急性穿孔7例，外伤性脾包膜下破裂6例，外伤性腹膜后血肿8例，急性肠梗阻12例，穿孔与梗阻的患者都进行了腹部X线检查，外伤的出血患者都进行了胸腹部的CT检查，均在入院8小时以内确诊。

1.3 治疗结果

所有病例先由病区高年资二线值班医师查房，观察治疗时间为3～72小时，平均13.5小时，认定有相对手术指征且准备实施手术；经进一步请三线主任医师会诊，改用保守治疗，结果无1例中转手术，全部痊愈出院，住院时长6～21天，平均12.3天。

2.体会

2.1 绝对手术指征的把握

急腹症一旦确诊且具有绝对手术指征时，就要分秒必争的尽早手术，以阻止病情的恶化和抢救患者的生命。胃十二指肠溃疡穿孔腹腔污染严重、合并休克与弥漫性腹膜炎时，外伤性脾破裂与腹膜后血肿失血量大、休克难以纠正或合并多发损伤时，肠梗阻为闭袢性梗阻、存在肠绞窄可能或有缺血与坏死倾向时，这些如不及时手术，都可以因合并中毒性休克或失血性休克等危及患者生命。早期，我们就有过这样的教训：1例腹膜后巨大血肿患者，经大量输血抗休克治疗效果欠佳，已具备绝对手术指征，这时对手术仍有些犹豫，后来即使进行了手术，加上当时处理结扎髂内动脉不够娴熟，终因低血压时间过长，于术后第三日并发多器官功能衰竭死亡。

2.2 相对手术指征的管控

急腹症合并有腹膜炎或/和休克征兆，呈现一个有相对手术指征的状况时，这是我们特别是年轻医生较难把控的。大都以较积极的方式实施了手术，避免了因观察治疗可能带来的风险，规避了与家属沟通可能带来的不理解，迎合了青年医师喜欢做手术的想法，当然也大都取得了较好的效果。这尽管符合医疗原则与诊疗规范，但无形之中是否放宽了手术指征，让患者增加了一次手术打击或者失去了一个功能器官，更是值得我们思考与探索的问题。对于有相对手术指征而又无绝对手术指征的患者，进行必要的保守治疗予以严密观察，不仅遵循了诊疗指南，也能规避过度医疗之嫌而体现医者大爱情怀，是很有价值和意义的。本组33例，改用非手术治疗，获得了很好的效果。

2.2.1 溃疡病急性穿孔的非手术治疗适应症 单纯溃疡穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，腹膜炎有局限趋势及可能，无严重感染及休克者，都可以予以非手术治疗[1]。经保守治疗稳定后，对溃疡病再进行规范的内科治疗，基本上都可以获得痊愈，避免了修补手术甚至胃大部切除术。

2.2.2 脾包膜下破裂的非手术治疗适应症 脾中央型破裂、脾被膜下破裂都因包膜完整，出血量受到限制，可形成血肿而最终被吸收[2]；这两种情况都可以进行严密的观察予以非手术治疗，从而还能保留脾脏的功能，避免了器官的丧失，尤其对儿童更为重要。

2.2.3 腹膜后血肿的非手术治疗适应证 一般后腹膜少量出血，往往能自行局限吸收无需手术[3]；预防和治疗因腹膜后血肿所致的出血性休克，常常能够达到控制的效果，只有抗休克无效，有可能需要结扎一侧甚至对侧髂内动脉时，手术才更有必要和价值。

2.2.4 急性肠梗阻的非手术治疗适应证 非手术治疗原则上是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法，很多单纯性肠梗阻常能通过非手术治疗痊愈，即使是恶性肠梗阻也不是手术治疗为首选[4]。就是需要手术的患者，行非手术治疗改善患者的一般情况和期间进行必要的观察也是至关重要的。

2.3 中转手术时机的掌控

急腹症因只有或者无相对手术指征在进行非手术治疗时，是可以向有绝对手术指征转化的，务必要进行严密的动态观察，提前做好术前准备以防措手不及，对发现有中转手术时机的患者及时手术。譬如溃疡病穿孔非手术治疗6-8小时后，病情仍继续加重应及时进行手术，且腹腔镜下的穿孔修补术具有微创等方面的优势[5]。以前，我们也积累到这方面的经验：1例脾被膜下破裂患者在住院观察治疗期间，不遵医嘱下床碰撞到左季肋部，再次受伤后又未及时报告，发生真性脾破裂，因观察不太严密及时和血源准备不太充分，在边抗休克边行脾切除术之后，因失血和输血过多造成肝功能严重受损，采取血浆置换等措施，尽管好不容易挽救了患者生命，但终因合并脑损害留下了偶发癫痫与智力下降的后遗症。

2.4 放宽手术指征的被动

对看似有相对手术指征的急腹症患者，在未进行精准诊断、充分观察、三级查房和会诊讨论的基础上，擅自放宽手术不仅不能争取到主动，不能通过简单快捷的方式化解风险、一刀了之的解决问题，甚至还会带来不少麻烦。早期，我们就发生过结核性腹膜炎并肠梗阻、腹腔广泛致密癌性粘连致肠梗阻的病例，在进行剖腹探查时，手术根本无法解决问题，反而增加了一次手术打击，增加了再次粘连机会和引来了可以规避的医疗投诉，陷入一种极其被动甚至难以补救的状况。