宫内孕并输卵管残端妊娠手术治疗1例

万丽丽

(遂宁市中心医院妇产科 四川 遂宁 629000）

1.病例

患者,女,30岁,因“胚胎移植术后19天,腹痛3天”入院.该患者3天前无诱因出现左下腹隐痛,无阴道流血,无头晕乏力,无恶心呕吐等不适.2小时前腹痛较前加重,伴头晕乏力.伴明显肛门坠胀,于院外晕倒一次,急诊彩超提示：宫内早孕/盆腔混合回声.遂以”1.宫内早孕合并宫外孕破裂出血?2.失血性休克3.试管妊娠状态4.盆腔积血?”入院.既往患者因”异位妊娠”行腹腔镜左侧输卵管切除术.入院时血压85/50mmhg,心率105次/分，体温36.9摄氏度，贫血貌，专科查体：外阴已婚未产式，子宫前位，增大约1+月孕，抬举痛，后穹窿饱满，双侧附件区未扪及明显增厚。彩超：宫腔内查见0.9cmx0.8cm×1.2cm的囊状回声，见卵黄囊，盆腔查见大小约10.1cmx5.4cm×6.7cm的混合回声团，盆腔内见深约5.0cm的积液，内可见细弱光点，肝肾间隙查见0.4cm的积液。血常规：白细胞：12.1x109/L,中性粒细胞比率80.3%，血红蛋白：75g/l.血HCG：22870.3mmol/l。硬膜外麻醉下行经腹探查术，术中见左侧宫角处破口约2.0cm×2.0cm大小，活动性出血，破口周围未见明显输卵管残端组织。破口临近大网膜附着血凝块，其内查见明显绒毛组织，行子宫修补术，清理盆腔积血。术中积血及血凝块共计800ml。术后诊断：1、左侧输卵管残端妊娠破裂出血2、宫内早孕3、失血性休克。术后病检：大网膜上附着血凝块内见胎盘绒毛。术后第二天血HCG：16930.8 mmol/l，孕酮》40mmol/l。术后予黄体酮保胎治疗，现已孕4+月。

2.讨论

复合妊娠（heterotopic pregnancy）是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的妊娠性疾病。复合妊娠在自然妊娠状态下极为罕见，发病率低[1]。随着辅助生殖技术的开展，复合妊娠的发生率逐渐增多，约1.0%～2.9%[2]。有报道对该疾病的发病高危因素进行分析[3]，既往多次流产、异位妊娠及输卵管病变为复合妊娠的高危因素. 有研究认为，促排周期中高雌激素水平导致子宫收缩、降低内膜容受性，不利于胚胎在宫腔内着床[4]，同时输卵管病变导致子宫内膜容受性降低[5]，促使多胎移植时复合妊娠的发生。这些高危因素提醒临床医生，因为输卵管性不孕就医的患者，辅助生殖成功后还需警惕复合妊娠的发生。

复合妊娠的临床诊断应皆具宫内妊娠与异位妊娠的特征，最多表现为下腹痛、阴道流血，严重者可有腹膜刺激征及失血性休克的表现，如恶心呕吐、头晕乏力、肛门坠胀等。有部分患者在未表现出症状前被超声诊断。笔者认为早期诊断可减少失血性休克、死亡等严重并发症的发生。本例患者表现为腹痛及失血性休克的相关表现，入院时就具有剖腹探查的指针，我们考虑到患者生命体征不稳定，为患者提供经腹手术的方式，我们进行了急诊手术，术后黄体酮积极保胎治疗，术后患者恢复佳，保胎成功，出院时复查彩超见胎芽及胎心搏动。本例患者在表现出明显症状的时候才就诊，经超声诊断后迅速的行手术治疗，母儿结局良好，和目前报道的良好的术后妊娠结局一致[3]。但该患者在3天前就表现出腹痛的症状，如果早期就诊也许能得到更早的诊断和治疗，不会出现失血性休克的严重症状。笔者认为，对于高危因素的不孕症患者需要更严密的监测和监管，可以更早的发现这类患者，使其得到更及时的治疗。

随着辅助生殖技术的开展，复合妊娠的报道逐渐增多，而保留宫内妊娠，积极处理异位妊娠病灶可以得到良好的妊娠结局。临床医生应该加强学习和认识，早发现、早诊断、早治疗更有利于改善母儿妊娠结局。