锥颅穿刺抽吸血肿引流术在高龄脑出血患者中的应用体会

王文泽 程虎忠 耿怀亮

（晋中市第二人民医院神经外科 山西 晋中 030800）

脑出血是临床上多发病、常见病，老年高血压患者尤其多发。该病起病突然，病情进展迅猛，治疗效果不佳。对于出血量大、占位效应明显的病例，临床上的治疗方式主要为手术治疗，常规的开颅手术时间长、创伤大、高龄患者大多难以承受，患者家属接受度不高。而锥颅穿刺抽吸血肿引流术避免了开颅手术的不足，而且可在局麻下进行。我院2015年1月-2018年12月收治的69例高龄脑出血患者采用锥颅穿刺抽吸血肿引流术治疗，手术效果佳。现总结报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

本院收治患者69例，男41例，女28例，年龄65～87岁，平均72.6岁。本组病例中，65例有确切的高血压病史，其中38例可以确认规律服用降压药物，4例否认高血压病史。均急性起病。69例患者入院后GCS评分：3～8分7例，9～11分49例，12～15分4例。本组病例均在术前行CT检查，血肿量在40～90ML，其中60ML以上41例。颅内血肿的计算按多田公试。血肿部位：基底节区52例（其中丘脑出血41例，壳核出血11例，丘脑出血中有32例破入脑室，脑室铸型9例），皮层出血11例，小脑出血6例。本组病例均有不同程度的躯体疾病，有心肺疾病的45例，脑梗后出血15例，二次脑出血9例。69例病人中，长期服用抗凝药物、活血类药物的47例，术前检查出凝血时间均在正常范围。

1.2 治疗方法

均急诊行头颅CT检查确诊，术前准备，穿刺定位，复查CT确认穿刺部位，根据CT定位引导，于CT图像中最大血肿层为穿刺层面，给予患者行锥颅穿刺抽吸血肿引流术。

1.2.1 手术时机 原则上，及早手术、及时清除血肿、降低颅内压，尤其对于GCS评分8分以下、伴有瞳孔改变甚至出现脑疝的患者，应选择超早期手术，本组7例患者均于6小时内行锥颅穿刺。对于GCS评分8分以上、病情稳定的患者可适当延长至12～24 小时内手术，此时手术可利用自身血肿压迫止血，减少术后再出血的发生。

1.2.2 选择穿刺部位 根据头颅CT图像中血肿量及血肿部位确定穿刺部位。皮层出血及小脑出血应选择CT图像中血肿最大层面、离血肿中心距离最短的部位，避开重要血管。丘脑出血多选择颞叶穿刺。对于壳核及外囊出血，其前后轴大于左右轴的出血，可选择额叶穿刺，本组11例壳核出血患者均额叶穿刺效果良好。对于出血量大、占位效应明显的脑出血患者，可同时行颞叶、额叶穿刺引流，本组4例患者血肿量大于80ml，采用额、颞穿刺。脑出血破入脑室尤其出现脑室铸型时，同时行侧脑室穿刺外引流。

1.2.3 确定穿刺点 准确的穿刺定位是穿刺成功的关键。根据穿刺部位及头颅CT图像，选择最大血肿层面间的上下距离，接着测出血肿中心点至额骨和枕骨外板间的距离，两者在露骨表面的交汇点，避开重要血管，即为穿刺点。确定穿刺点后在头皮相应部位作出明确标识，置标识物，病情许可时复查头颅CT，再次确认穿刺点。

1.2.4 穿刺方法 术前准备妥，选择适当的麻醉方式，无明显躁动的患者可选择局麻下操作，严格按照术前定位及穿刺方向、穿刺深度锥颅穿刺，穿刺针侧孔置于血肿腔中心部位后，缓慢抽吸，同时调整穿刺针侧孔方向，首次抽吸时抽血量为血肿总量三分之一至二分之一左右。本组病例中有两例抽吸不成功，抽出可疑新鲜出血，以肾上腺素加0.9%氯化钠（稀释）反复冲洗血肿腔，至无明显出血，抽吸结束后置入硅胶引流管沿着穿刺针置入路径，将引流管固定，连接外引流装置，以生理盐水冲洗，确认引流通畅。术后持续引流血肿，血肿破入侧脑室则同时行侧脑室穿刺外引流。

1.2.5 术后治疗 定期复查头颅CT，记录引流量，根据血肿的残留量和引流管位置，决定是否需要以尿激酶、加替普酶等药物溶解血肿，残余血肿量较多时，血肿腔内尿激酶注射1～2次，充分溶解残余血肿后，持续引流，根据复查CT结果，血肿基本引流完后可拔管，拔管后行腰穿治疗，同时术后给予止血，降低颅内压，控制血压，通畅呼吸道，抗癫痫治疗，预防感染发生，应用神经营养药物，积极治疗躯体疾病等。

2.结果

本组病例锥颅穿刺成功率100%，穿刺后首次抽吸血肿量40%～80%，其中皮层出血、壳核出血及小脑出血首次穿刺血肿清除均达60%以上，达到清除血肿降低颅内压的目的，其余病例经血肿腔内尿激酶注射，持续引流后均达到血肿清除的目的，1周后复查头颅CT，血肿清除率≥75%。本组病例中48例手术效果良好，15例放弃治疗，6例死亡，死亡患者均为术后发生心肺功能衰竭；两例穿刺后一天血肿量较前增加，应用尿激酶溶栓引流，后血肿明显减少；所有患者均未发生继发颅内出血、继发脑疝、颅内感染等并发症。

3.讨论

近年来脑出血的发病率随着人口年龄的增高而不断提高，随着我国人口老龄化的发展，脑出血逐渐成为威胁老年人健康的最主要因素之一，其具有起病急、病情进展快、预后不佳、致死致残率高等特点。

对脑出血的手术治疗，传统的开颅手术可有效清除血肿，减轻继发性脑水肿的发生，但是开颅手术治疗脑出血继发损害大、手术时间长、风险高，尤其对于高龄脑出血患者而言，手术承受能力差，往往预后不佳，而相对于开颅手术锥颅穿刺术手术时间短、操作简单，弥补了开颅手术的不足，其具有以下优点：（1）高龄脑出血患者大都合并有原发躯体疾病，对手术及麻醉的耐受能力差，尤其合并心肺功能异常的患者不能耐受开颅手术，而锥颅穿刺手术很好的弥补了开颅手术的不足，（2）高龄脑出血患者大多由于年龄及身体条件等因素，患者家属往往拒绝接受开颅手术，对锥颅穿刺术的接受度和承受能力明显提高，本组病例中有11例患者家属明确拒绝开颅手术。（3）此手术为微创手术，操作步骤简单，及时清除颅内血肿后可有效降低颅内压，同时该手术术后置引流管持续引流血肿，可减少颅内压的波动，有效避免脑疝的发生，手术创伤小，不易感染，手术穿刺时可在局部麻醉下操作，患者耐受性好，同时对机体的损伤小。

准确的穿刺定位是手术成功的关键，术中抽吸血肿时缓慢均匀用力，首次穿刺抽吸血肿量的掌握、术后引流管的观察管理，术后CT动态监测，都对手术的成功起重要作用。

综上所述，对高龄脑出血患者需要早期手术治疗的患者采用锥颅穿刺血肿抽吸引流术，可以及时清除脑内血肿，降低颅内压。此手术操作简单、安全可靠，CT引导下的准确定位、熟练的术中操作及术后管理，可极大的提高手术的成功率，降低高龄脑出血患者的病死率，值得临床应用。