鹦鹉热衣原体合并CR-AB引起重症肺炎死亡1例报告

代 红

(甘孜藏族自治州人民医院 四川 甘孜 626000)

近年来少有鹦鹉热衣原体重症肺炎的报告，现就其合并CR-AB感染导致重症肺炎引起患者死亡的1例报道如下：

1.病例介绍

患者女性，49岁，因“发热1周，咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困难2天”于2019年6月25日入院。1周前患者受凉后出现发热，伴畏寒，最高体温40℃，伴四肢乏力、头晕，5天前患者出现咳嗽、咳少量白色泡沫痰，院外输入头孢呋辛治疗无好转，咳嗽、咳痰加重，痰量增加，仍为白色痰液，伴呼吸困难、心悸，急诊查胸部CT（2019年6月23日）：左肺下叶支气管开口显示不清，双肺散在斑片影，实变影，以左下肺为甚，纵隔淋巴结稍增多，心包少量积液，双侧胸腔少量积液，左侧较多。血气分析：PH7.568，PO242.8mmHg，PCO226.2mmHg；血常规：Hb108g/L，WBC5.72×109/L，NEU%91.7%；CRP319.00mg/L；PCT11.21ng/ml；肺炎衣原体IgG 阳性；TORCH-IgM、甲乙型流感抗原阴性；输全正常。予气管插管、有创呼吸机辅助通气、美平抗感染、祛痰、补充白蛋白、去甲肾上腺素升压等治疗后入院。患者既往史无特殊，无确切鸟类及禽类接触史。入院查体：T：39℃，P：152次/分，R：20次/分，BP：110/69mmHg。深度镇静镇痛下有创呼吸机辅助通气，吸氧浓度80%。肢端湿冷，足部出现花斑，左下肺叩诊浊音，呼吸音减低，双中下肺可闻及散在中粗湿啰音,心脏及腹部查体阴性，双下肢不肿。血气分析PH 7.218，PO267.3mmHg，PCO252.8mmHg，乳酸2.70mmol/L。血常规：Hb112g/L，PLT21×109/L，WBC17.66×109/L，NEU%96.0%；CRP453.00mg/L，PCT35.09ng/ml；DIC：FDPs ＞ 80.0mg/L，DD13.12mg/l FEU； 心 肌 酶：BNP＞ 35000pg/ml，cTnT115.0ng/L；T亚：CD477cell/ul，CD830cell/ul；生化：ALT73IU/L，AST 505IU/L，ALB23g/L，Cr254umol/L，估算肾小球滤过率18.51ml/min/1.73m2；ANCA及ENA抗体谱阴性；肺泡灌洗液涂片未查见细菌、真菌，抗酸染色及真菌GM实验阴性；腹部及血管彩超：左侧胸腔及腹腔积液，双侧足背动脉局部血栓形成。心脏彩超：左心比例偏大，左室壁搏幅稍减低，整体运动不协调,左室收缩功能测值减低。初步诊断：重症肺炎、脓毒血症、脓毒性休克。入科后予有创通气及俯卧位通气等呼吸支持，反复送检血培养，血及肺泡灌洗液送检NGS搜寻病原体，予泰能抗感染、激素抗炎、纠正酸碱失衡、维持电解质平衡、升压、改善循环、补充白蛋白、红悬及血小板等治疗，患者病情仍持续恶化，降钙素原及乳酸持续上升，肺部感染加重，并出现严重循环障碍，肢端明显缺血、DIC等表现，肾内科会诊后予床旁血液透析及内毒素吸附治疗，但患者病情无改善，四肢花斑及紫黑色瘀斑缺血改变持续加重，循环难以维持。2019-6-28 16:47患者出现心跳呼吸骤停，瞳孔散大，心电呈一直线，经抢救无效，临床死亡。

2.讨论

患者急性起病，病程短，以发热、咳嗽并进行性呼吸困难为主要表现，病情进展迅速，其病原学诊断尤其困难。患者死亡后全血及肺泡灌洗液培养结果报告提示为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB），全血及肺泡灌洗液下一代测序（nextgeneration sequencing，NGS）均查见鲍曼不动杆菌及鹦鹉热衣原体。

鹦鹉热衣原体为革兰氏阴性专性细胞内寄生菌,可感染家禽、家畜、鸟类和野生动物等，人类主要经呼吸道或密切接触感染,其感染可呈隐性、持续性,临床表现为非典型性肺炎，症状从轻到重均有可能，缺乏特异性[1，2]。其治疗首选四环素类[3]。在没有怀疑或缺乏鸟接触史时，容易漏诊误诊。

鲍曼不动杆菌是目前我国最重要的“超级细菌”,其混合感染比例高，经验选用抗菌药物困难,其治疗原则主要根据药敏实验选用敏感药物[4]。本例患者病原体培养结果提示CR-AB，且仅对替加环素及多粘菌素B敏感，结合NGS结果考虑其与鹦鹉热衣原体混合感染引起重症肺炎、脓毒血症、脓毒性休克、DIC，病情进展极为迅速，最终引起不可逆的病理生理改变，导致患者临床死亡。

NGS通过检测标本中的所有核酸与微生物专用数据库比对和智能化分析,获得疑似致病微生物的种属信息，有助于对于疑难危重感染实现更加快速精准的诊疗[5]。感染性疾病尽早送检感染标本明确病原学进行针对性治疗至关重要，但是目前的检测手段难以完成快速精准的病原学诊断,传统病原学培养及NGS均有很大的发展空间。