眼外伤后细菌真菌混合感染性眼内炎1例报告

郭玉楠 陈剑南 鲁静 胡建斌（通讯作者）

（1 成都东区爱尔眼科医院眼表角膜科 四川 成都 610000）

（2 成都东区爱尔眼科医院眼底病科 四川 成都 610000）

1.病例介绍

患者，男性，23岁，2018年8月25日被铁片弹伤左眼，当日急诊就诊于外院，诊断为“左眼球破裂伤”，行左眼球清创缝合术。术后3天出现左眼红痛及视力急剧下降，伴左眼畏光、流泪，左眼睑红肿明显，先后行三次眼部分泌物细菌培养查见中量鲍曼不动杆菌生长，结合药敏试验予以敏感抗生素治疗，并先后分别行三次“左眼角膜溃疡清创及前房冲洗”手术治疗。2018年9月5日复查眼部B超：双眼玻璃体暗区内见点状回声。复查血常规：白细胞16.34×109/L，中性粒细胞百分率77.8%，淋巴细胞百分率15.9%，中性粒细胞12.73×109/L。由于患者左眼角膜溃疡病情控制欠佳，于2018年9月6日夜间急诊转入我院拟行左眼穿透性角膜移植手术。入院眼科查体：视力：VOD：0.8；VOS：LP（光定位不准）红绿色觉不可辨；右眼未见明显异常；左眼睑红肿，结膜混合充血水肿（+++），角膜上下方结膜瓣拉拢缝合遮盖，中央一针缝线在位，鼻侧及颞侧见部分角膜，呈灰白色浸润混浊，余窥不清。眼压：OU：Tn。入院诊断：（1）左眼细菌性角膜溃疡；（2）左眼结膜瓣遮盖术后。入院后予以敏感抗生素频繁点眼及全身运用。于2018年9月7日急诊行左眼全角膜移植+虹膜周切术，术中见晶状体皮质液化溢出，清除前房脓性分泌物及坏死物，并用万古霉素稀释液反复冲洗前房，术中取病变角膜组织行细菌及真菌培养检查，术后全身予以地塞米松注射液及敏感抗生素抗炎抗感染，局部频点敏感抗生素眼液治疗。术后第三天（2018年9月10日）检眼发现左眼瞳孔区颞下方团状致密白色渗出，同时培养结果回见曲霉菌生长，未见细菌生长，立即调整用药，予以全身及局部抗真菌治疗，并急诊行左眼前房冲洗+前房注药术（两性霉素B稀释液5ug/0.1ml），术中取玻璃体液行真菌及细菌培养检查，术后继续全身及局部抗真菌治疗。2018年9月12日玻璃体液培养见曲霉菌生长，未见细菌生长。检眼：VOS：LP（光定位不准），结膜混合充血水肿，角膜雾状水肿混浊，前房深度可，AR（+++），瞳孔区大量渗出，余窥不清。修正诊断：左眼真菌性角膜溃疡，左眼真菌性眼内炎。急诊行左眼玻璃体切除+硅油填充术，术中见瞳孔区及玻璃体腔内大量脓性渗出，眼底周边视网膜水肿，手术顺利，术后继续积极抗真菌治疗。术后前三天见瞳孔区大量白色渗出，第四天瞳孔区渗出逐渐吸收，后继续药物保守治疗，患者左眼炎症逐渐减轻，视力无明显提升。由于患者左眼角膜植片上皮经久不愈，于2018年10月8日行左眼睑缘融合术后出院。出院后定期门诊复查，因患者左眼视力几近丧失，1月后患者发生左眼萎缩，睑缘分离后查见左眼角膜植片溶解溃疡，眼内结构不清，遂行左眼内容物剜除术治疗。

2.讨论

眼外伤为一类复杂眼病，可合并眼部多结构损伤，眼部防御屏障受损，导致病原微生物入侵引起眼部继发感染，常见于眼球破裂伤、眼内异物等[1-2]。不同地区外伤后眼内炎的发生率差异较大，国外文献报道中，无眼内异物者占3.2%～7.4%，合并眼内异物者占6.3%～13%[2]。有学者在眼外伤后眼内炎患者分离出的致病菌中，最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌，其次是革兰氏阴性细菌和真菌，而真菌感染中以曲菌属（8%）多见，其次为白色念珠菌、镰刀菌、毛霉菌等。外伤后眼内炎的感染谱广泛，约有20.4%的眼外伤患者为混合感染[3]。

该例患者眼外伤术后3天出现继发感染症状，培养结果显示为鲍曼不动杆菌感染。鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性球杆菌，广泛存在于自然界、医院环境等处，抵抗力强，可长期存活，是医院感染的重要条件致病菌[4]，常发生于ICU病房、呼吸科、移植科、骨伤科、神经内科等，眼科感染报道较少。该例患者有眼外伤手术史，局部免疫防御能力低下及广谱抗生素应用为其易感因素。虽据药敏试验结果予以敏感抗生素治疗，该患者病情仍未得到有效控制，发展为角膜溃疡穿孔、眼内炎。转院急诊行穿透性角膜移植术后予以抗生素及激素治疗，术后培养结果却显示为曲霉菌感染，提示我们遇到严重复杂眼部感染病患时，以外院检查结果为急诊治疗依据时，同时也应积极复查病原菌，再次明确感染性质，以期提供精准治疗。

曲霉菌广泛存在于自然环境中，几乎无处不在[5]，是角膜穿通伤后最多见的致病真菌，患者多为男性[6]，有学者统计金属穿通伤后曲霉菌感染率高达57.1%[7]。眼科手术后继发真菌性眼内炎的发病时间较继发于真菌性角膜溃疡和穿通伤患者更长，多发生在术后2周～2月。因此我们推测该例患者眼外伤后为细菌真菌混合感染，因真菌感染发病时间多较细菌感染慢，前期多以细菌感染致病为主。由于PKP术后糖皮质激素的应用，短期内真菌感染暴发，眼内感染病情发展迅猛，虽积极抗真菌药物治疗联合玻璃体切割手术挽救了眼球，视功能却难以抢救。眼外伤后细菌真菌双重继发严重感染，眼内多结构功能受损，多次手术虽暂时保住了眼球，却因眼部多结构功能丧失，眼球萎缩终不可避免，最后仍以眼球摘除为结局。

眼球穿孔伤后发生眼内炎的病历并不少见，却少有细菌真菌混合感染者。虽本例患者最终眼球未能保住，仅以此病历报道警醒大家，临床诊疗中应重视每一个环节，疾病转归与预期不符时应引起高度警惕，以便及时更换治疗方案，竭尽全力控制病情发展，以期获得更好的预后效果。