右美托咪定复合罗哌卡因治疗锁骨上臂丛神经阻滞的效果观察

杨爱明 王祥（通讯作者）

（1浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）

（2华中科技大学附属协和医院 湖北 武汉 430022）

1.资料和方法

1.1 一般资料

在获得伦理委员会批准和书面知情同意后，将60名ASA I级或Ⅱ级在锁骨上臂丛神经阻滞下行择期上肢手术的患者随机分为三组，每组20名：C组：超声引导的锁骨上臂丛神经阻滞，给予30毫升0.5%罗哌卡因（研究药物[I]和50ml生理盐水（研究药物[Ⅱ]，给予静脉输注超过15分钟。D组：超声引导的锁骨上臂丛神经阻滞给予30毫升含有50ug右美托咪定的0.5%罗哌卡因（研究药物[I]和50毫升生理盐水（0.9%）（研究药物[Ⅱ]）给予静脉输注超过15分钟。D-IV组：超声引导的锁骨上臂丛神经阻滞给予30毫升0.5%罗哌卡因（研究药物[I]）和含有50μg右美托咪定的50ml生理盐水（研究药物[Ⅱ]，给予静脉输注超过15分钟。编码研究药物溶液由未参与进一步研究的麻醉医师制备，并交给另一名麻醉医师进行给药。

1.2 方法

患者入室后接心电监护（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2）、无创血压（NIBP），开通静脉通路。患者取平卧位，患侧肩部垫高，头偏向对侧，对穿刺部位消毒铺巾。在超声引导下（Sonosite高频线阵探头）使用30ml研究药物（I）行锁骨上臂丛神经阻滞，操作的麻醉医师不知晓研究药物内容。在声学上实时观察注射药物的扩散，以实现药物在臂丛周围满意的扩散。在开始实施臂丛神经阻滞的同时也静脉输注50ml研究药物（Ⅱ）。

在给予阻滞后每3分钟进行一次感觉和运动阻滞评估，直至完全感觉和运动阻滞。感觉阻滞通过针刺试验评估，用钝的23G皮下注射针在所有四个神经（尺神经，正中神经，桡神经和肌皮神经）的分布区域测试，使用3分量表评估为：0=正常感觉，1=痛觉丧失（镇痛），2=触觉丧失（麻醉）。运动阻滞通过拇指外展（桡神经），拇指内收（尺神经），拇指对掌（正中神经）和肘关节（肌皮神经）屈曲来评估，使用3分量表评估为：0=正常运动功能，1=运动力量降低（但能够移动手指），2=完全运动阻滞。感觉或运动阻滞的起效时间定义为所有局部麻醉剂给药结束与完全感觉或运动阻滞之间的时间间隔。完全感觉阻滞定义为所有神经区域触觉丧失（得分2）。完全运动阻滞被定义为手和前臂没有自愿运动（得分2）。

术毕患者转移至恢复室，由另一名不知分组情况的麻醉医师对患者进行疼痛视觉模拟评分（VAS）。前2小时每30分钟评估一次，随后每小时评估一次，随访至术后24小时。每15分钟进行感觉和运动阻滞测试，直至完全消退。感觉阻滞持续时间定义为研究药物（1）给药结束与所有臂丛神经支配区域感觉完全消退之间的时间间隔。运动阻滞持续时间定义为研究药物（1）给药结束与手和前臂的完整运动功能恢复之间的时间间隔。当VAS评分≥4时（Visual Analog Scale评分细则：在纸上面画一条10cm长的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。3分以下：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛难忍。）静脉注射特耐40mg。记录局部麻醉剂给药结束和第一次补救镇痛给药之间的时间间隔作为镇痛持续时间。记录患者术后24小时内的不良反应。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

三组患者的在年龄，身高，体重，性别比，手术时间，手术类型和ASA分级方面无统计学差异，见表1。

表1 三组相关指标比较（±s）

表1 三组相关指标比较（±s）

注：三组患者在以上各项比较，均无统计学差异。

变量 C组 D组 D-IV组年龄（year） 37.6±9.2 34.1±11.6 38.4±8.9身高（cm） 163.1±5.3 167±4.6 164±6.1体重(kg) 67.5±10.4 69.2±13.1 66.7±11.2手术时间（min） 79.6±33.2 72.4±37.6 81.7±39.4性别（男/女） 15/5 14/6 14/6 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） 16/4 16/4 15/5

在感觉和运动阻滞起效时间上，D组显著快于C组和D-IV组，且D-IV组又显著快于C组；在感觉和运动阻滞持续时间上，D组和D-IV组显著长于C组，且D组阻滞持续时间最长；与C组比较，D组和D-IV组的镇痛持续时间显著延长，但是D组和D-IV组在镇痛持续时间上无差异；与C组比较，D组和D-IV组术后24小时需要补救镇痛的例数显著减少，但是D组和D-IV组无差异，见表2。

整个实验过程中，所有患者术后24h内均无任何低氧血症或呼吸抑制发生。与C组相比，D组和D-IV组患者的镇静作用更强，我们研究中所有患者的镇静等级均≤3。实验过程中没有观察到恶心，呕吐或任何其他副作用的发生。

表2 三组观察指标比较（±s）

表2 三组观察指标比较（±s）

注：与C组比较，*P＜0.05；与D-IV组比较，#P＜0.05

变量 组别C组 D组 D-IV组感觉阻滞起效时间（min） 20.21±8.32 9.35±4.27*# 14.75±8.39*运动阻滞起效时间（min） 34.05±16.27 16.64±7.39*# 25.74±13.28*感觉阻滞持续时间（min） 442.63±103.41 781.45±169.72*# 671.50±121.98*运动阻滞持续时间（min） 377.85±127.31 756.61±181.57*# 601.09±123.26*镇痛持续时间（min） 516.79±233.19 977.55±298.56* 970.41±286.10*补救镇痛例数（位） 13 5* 6*

3.讨论

动物研究证实，中枢性α2受体激动剂右美托咪啶除了具有镇静、镇痛和血流动力学稳定性之外，还能增加抗热伤害感受和镇痛的持续时间[1-2]。在人体实验，右美托咪啶联合局部麻醉剂用于区域阻滞的有益作用已经在手术患者身上得到证实[3-5]。Hickey等人[6-7]的研究为罗哌卡因浓度的选择提供了理论支持，所以，本研究我们使用0.5%罗哌卡因用于锁骨上臂丛阻滞。与Esmaoglu等人[8]的研究结果一致，在我们的研究中，除了在右美托咪定组中观察到的较低脉率和血压外，在任何组中均未报告严重的不良反应。此外，右美托咪定的使用减少了周围神经周围的炎症，从而降低了周围神经损伤的可能性[9]。因此，右美托咪定用于神经阻滞是安全的，我们的研究也没有观察到任何的神经功能受损。

我们还研究了静脉补充右美托咪定（50μg）对超声引导下0.5%罗哌卡因（30ml）行锁骨上臂丛神经阻滞对患者的影响，发现与对照组（单独使用0.5%罗哌卡因阻滞）相比，它导致感觉和运动阻滞的快速起效，感觉和运动阻滞的持续时间延长，首次需要补救镇痛的时间延迟，并且显着降低术后24小时镇痛需要量，提供良好的阻滞质量。然而，与静脉给予右美托咪啶相比，罗哌卡因中加入右美托咪啶可显著缩短感觉和运动阻滞的起效时间，这表明臂丛中存在α2受体，因此局部作用更快。当使用右美托咪定行神经阻滞时，感觉和运动阻滞的持续时间也明显长于静脉内给药时。然而，在右美托咪定组中，术后24小时镇痛持续时间延长和总镇痛消耗减少是相当的。

α2激动剂的镇痛机制尚未明确，可能是多因素的。许多脊柱上和脊柱部位的位点调控CNS中伤害性信号的传递，α2阻滞剂通过作用于任何这些部位的位点来减少伤害感受的传递，从而起到镇痛。内向整流的G1-蛋白门控钾通道的激活导致膜超极化并降低CNS中可兴奋细胞的放电率是其重要机制之一[10]。

因此，我们假设右美托咪啶改善阻滞质量主要是因为它对阻滞神经的直接外周作用，而不是由于它通过阻滞部位吸收进入体循环后的中枢作用导致其全身作用。然而，右美托咪定的中枢作用似乎也在延长感觉和运动阻滞持续时间方面起一定作用，因为与我们研究中的对照组（单独使用罗哌卡因）相比，50μg右美托咪定静脉输注显着延长了臂丛神经阻滞持续时间。有必要进一步详细研究α2受体激动剂，特别是右美托咪定如何延长周围神经阻滞的作用机制。

这项研究的主要局限是我们没有测量血浆中右美托咪定的水平，这可能进一步支持了右美托咪定具有外周作用而不是中枢介导的假设。

4.结论

因此，我们得出结论，在锁骨上臂丛神经阻滞中加入右美托咪定作为0.5%罗哌卡因的佐剂可缩短感觉和运动阻滞的起效时间，延长感觉和运动阻滞的持续时间。它还显着延迟了补救镇痛的第一次需求，减少了24小时的镇痛剂消耗，并且与任何主要副作用无关。右美托咪定的作用最可能是外周性的，而不是中枢性的。