不同手术方式治疗甲状腺微小乳头状癌的临床效果观察

孙家乾 陈伟 石海波 孙蒙（通讯作者）

（1重庆医科大学附属第一医院酉阳医院 重庆 400000）

（2重庆市开州区人民医院 重庆 400000）

甲状腺微小乳头状癌其肿瘤原发病灶，直径不超过1cm，占甲状腺乳头状癌的1/3。发病率为2.0～35.6%，随着超声等医疗技术的不断优化，疾病检出率也随之提高。与传统开放手术相比，腔镜手术的安全性、有效性更高，更利于患者恢复。尤其是Miccoli手术，是指在腔镜辅助下，在颈前区做小切口，在人为建立腔隙下展开治疗，在术中出血量、引流量、颈部恢复时间等方面都比完全腔镜手术优越，具体内容如下所示。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将154例甲状腺微小乳头状癌病人作为观察对象，患者均符合WHO甲状腺癌临床诊断标准，经过病理特征证实，均为良性或低度恶性甲状腺癌。排除患有淋巴结肿大、有颈部手术史患者。患者及其家属均同意参与本次研究，签署了书面知情书，随机分组各77例。观察组中女性45例、男性32例；平均年龄45.3±6.8岁；单发肿瘤49例，多发肿瘤28例。对照组中，男性30例、女性47例；平均年龄46.5±7.1岁；单发肿瘤50例，多发肿瘤27例。两组基本资料比较，无统计学差异P＞O.05可比。研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组施以完全腔镜手术治疗，给予气管插管全麻，切除侧腺叶次、腺叶与峡部，联合中央区域淋巴结清扫。快速冷冻确诊患者，行根治切除术，沿甲状腺外缘游离，充分暴露喉返神经，避免损害甲状旁腺。沿腺体组织表面，进行钳钝性分离。利用超声刀头根据神经走行，切除患侧甲状腺腺叶组织、甲状腺峡部，与对侧甲状腺大部分。预防性清扫颈外动脉内侧，清扫甲状腺软骨下端位置，直到胸骨上缘处。手术结束后，创面放置引流管。

观察组施以Miccoli手术治疗，胸骨切迹2cm处，做一条长3cm切口，切开皮肤与括约肌，上下方式进行皮瓣游离，纵行切开颈白线，分离带状肌，直至甲状腺。游离甲状腺外科间隙后，利用机械臂式提吊调节装置，将腔镜放置腔器内。借助腔镜监视作用，配合超声刀、吸引器以游离患侧腺叶。确定喉返神经后，解剖并保护，移除峡部、腺叶后，快速冰冻标本。确定微小乳状头癌后，显露、解剖喉返神经，清扫喉返神经、喉处，以及气管食管沟、胸骨上窝等中央区域淋巴脂肪组。术后创面置引流管，引出并固定切口，连接负压装置。关闭颈白线，缝合颈阔肌与皮肤。

1.3 观察指标

根据WHO疼痛评估标准，将疼痛程度分为评分0级（无痛感）、Ⅰ级（可忍受轻微疼痛）、Ⅱ级（可忍受但疼痛明显）、Ⅲ级（不能忍受剧烈疼痛）。记录并比较两组术中情况与术后情况、并发症情况。

1.4 统计学方法

数据统计分析，用SPSS19.0软件，计量资料与计数资料分别行t、χ2检验。P＜0.05，表示数据对比有统计学意义。

2.结果

2.1 术后疼痛程度

观察组0级（32.47%）、Ⅰ级（44.16%）疼痛患者比例，比对照组（7.79%、11.69%）多，组间存在统计学差异（P＜0.05）。

2.2 术中情况

对照组手术时间、引流时间比观察组长，组间存在统计学差异（P＜0.05）。引流量与术中出血量比观察组多，组间存在统计学差异（P＜0.05）。如表1所示。

表1 手术情况比较（）

表1 手术情况比较（）

组别 n 手术时间（min）引流时间(d)引流量(mL)出血量(mL)对照组 77 84.36±13.22 4.59±0.44 56.39±3.65 96.36±9.35观察组 77 70.26±11.29 2.17±0.18 27.29±3.33 51.25±4.26 t - 7.117 44.669 51.682 38.525 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 术后情况

两组淋巴结清扫数量比较无统计学差异（P＞O.05）。对照组术后美容评分比观察组高，组间存在统计学差异（P＜0.05）。对照组切口长度、颈部恢复活动时间比观察组长，组间存在统计学差异（P＜0.05）。生活质量评分比观察组低，P＜0.05。如表2所示。

表2 术后情况对比（）

表2 术后情况对比（）

组别 n 美容评分（分）切口长度(mm)颈部活动恢复(h)淋巴结清扫(枚)生活质量评分（分）对照组 77 8.21±0.39 24.39±1.58 31.32±4.26 7.42±1.36 71.26±4.36观察组 77 3.85±0.22 22.36±1.47 22.39±4.15 7.11±1.26 82.26±4.33 t - 85.443 8.254 13.176 1.467 15.708 P - 0.000 0.000 0.000 0.144 0.000

2.4 并发症情况

观察组患者，未出现严重并发症。对照组出现2例高碳酸血症、2例皮下积液、3例皮肤损伤、1例淋巴漏，发生率为10.39%，组间比较存在统计学差异（χ2=8.438，P=0.004）。

3.讨论

甲状腺癌是常见恶性肿瘤，乳头状癌是恶性程度低，预后效果显著的甲状腺癌病理类型，女性患者多于男性，单个肿瘤比较常见，多发于一侧甲状腺腺叶。发病率呈逐年增长趋势，且逐渐呈年轻化趋势发展，新增甲状腺癌患者，超过一半是乳头状癌患者。乳头状癌的局部转移，以颈部淋巴结转移为主，转移与复发将直接影响手术方式。对此，寻求行之有效的治疗方式，安全规范处理乳头状癌，成为了临床研究热点[1]。

甲状腺腔镜术，分为完全腔镜术、部分腔镜辅助术两类，完全腔镜手术操作越发自如与成熟，效果确切且安全可靠。Miccoli手术是部分腔镜辅助术典型治疗方法，在内镜辅助下，通过切口完成甲状腺切除，在胸骨切迹位借助机械牵拉，建立操作腔隙。通常在全麻状态展开，借助手术器械，分离颈阔肌下间隙，沿着颈白线，纵向切开3cm带状肌，拉开带状肌与颈外侧，建立手术操作空间。沿切口伸入内镜，借助手术器械完成操作。此路径的手术时间、微创、应变性、二氧化碳灌注等优势，是胸乳与腋窝路径所不能比较的。同时也规避了皮下气肿、皮肤瘀斑、碳酸血症等并发症[2-3]。

本次研究结果显示，对照组并发症比观察组高，组间存在统计学差异，表示Miccoli手术的安全性更高；并发症患者，需增加吸氧量，以减少灌注压力，同时提高肺通气量，以缓解高碳酸血症。观察组术中情况均优于对照组，组间存在统计学差异，表示Miccoli手术可有效提高手术成功率，减少手术应激以改善预后。两组术后淋巴清扫数量比较，无统计学差异，表示两种手术方式清扫淋巴结效果一致。观察组术后情况均优于对照组，组间存在统计学差异，表示Miccoli手术更能提高患者生活质量与医疗服务质量，对此，值得深入研究。临床疗效不仅与医生高超技艺有关，更得益于有效的护理配合。为提高临床疗效，护理人员应当加强术前准备工作，根据患者临床检查结果、病情变化，制定合理的手术治疗计划。加强患者身心状态调整，使其做好手术治疗心理准备，以减少负面心理与消极情绪对手术成功率、预后质量的影响。除此之外，还需明确掌握Miccoli手术，以及完全腔镜手术的禁忌症与注意事项、手术流程等，确保手术顺利展开。术中冷冻病理检查结果显示为甲状腺癌，需要转为开放手术，为提高手术疗效与术后美观度，还需加强对腔镜手术的研究。

综上所述，甲状腺微小乳头状癌患者接受Miccoli手术治疗，与完全腔镜手术治疗比较，颈部恢复活动时间短，术后疼痛度降低，生活质量评分高，手术时间与住院时间显著缩短。但切口位于颈部，受机械牵拉影响，易出现水肿等情况，需要近半年时间恢复；对此，美容效果还有待提高。