以肾病综合征表现的肺炎支原体感染1例误诊分析

王小菊

（新疆乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院 新疆 乌鲁木齐 830001）

1.临床资料

患儿，男，4岁3个月，以“病初发热2天伴咳嗽1周，双眼睑及下肢浮肿3天”为主诉入院。查体：精神欠佳，发育正常，颜面及双眼睑、下肢、腹部可见不同程度的凹陷性浮肿。咽部有充血，双侧扁桃体I度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率120次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢呈轻度的凹陷性浮肿，神经反射未见异常。个人史及家族史无特殊。入院后根据病情完善辅助检查：血常规白细胞10.37(109/L)、血红蛋白118.00(g/L)、血小板289.00(109/L)，红细胞沉降率140mm/L，总蛋白47.2(g/L)、白蛋白22.6(g/L)，总胆固醇9.06(mmol/L)、甘油三酯3.72(mmol/L)，尿微量蛋白741mg/L，B超提示盆腹腔积液（50mm），凝血机制纤维蛋白原含量8.70(g/L)，肾功能未见异常，抗0、补体C3、C4、免疫球蛋白IgA IgM IgG均未见明显异常，24小时尿蛋白定量499.56mg，尿沉渣提示尿蛋白2+(g/L)，尿蛋白/尿肌酐＜2.0，胸片提示肺部感染。肺炎支原体（+）。结合患儿全身浮肿、尿量减少、低蛋白血症、高脂血症、高凝状态，红细胞沉降率快，目前诊断肾病综合征不除外,但患儿尿蛋白定量、定性未达到肾病水平，在诊断肾病综合征上依据不足，故在治疗上先给予积极控制肺部感染，输注白蛋白，抗凝及口服阿奇霉素片对症处理，暂未给予糖皮质激素口服诱导肾病缓解治疗。因患儿肺部感染控制不理想，在抗炎力度上加强，给于头孢三代联合阿奇霉素注射液静点对症治疗，患儿咳嗽减轻，肺部感染得到控制，复查血清白蛋白蛋白32.2(g/L)、总胆固醇7.12(mmol/L)、红细胞沉降率25mm/L，结果均较前好转，复查尿蛋白3+、尿微量蛋白2030g/L，提示有大量蛋白尿，但结合目前患儿生化指标的明显好转不支持肾病综合征的诊断，考虑大量蛋白尿与患儿感染有关，包括支原体感染，故治疗上仍未给予口服激素，继续止咳化痰对症的同时给于阿奇霉素片按每日10mg/kg、每日1次、口服3天停4天，疗程4周的抗支原体感染治疗，再次复查患儿尿沉渣尿蛋白阴性，尿微量蛋白结果正常，生化各项指标达到正常，患儿病情治愈出院。

2.讨论

2.1 肺炎支原体

肺炎支原体属于柔膜体纲，支原体属，是介于细菌和病毒之间的病原微生物中的最小者，其特点为无细胞壁，可独立存活，能通过细菌滤器。病原体直径为125～150nm，呈球状、杆状、丝状等多种形态，为革兰氏染色阳性。可对人体致病的支原体主要包括3种，即肺炎支原体、人型支原体以及解脲支原体。肺炎支原体进入人体呼吸道后紧密结合呼吸道粘膜上皮细胞膜上的神经氨酸受体有效抵挡人体中的吞噬细胞的吞噬及纤毛的清除，同时释放出多种有毒代谢产物，如蛋白酶、氨、神经毒素及过氧化氢等引起细胞的溶解、上皮细胞的肿胀与坏死，使患儿呼吸道发生病变。研究表明，虽然大部分肺炎支原体于人体细胞外发挥致病性，但少数肺炎支原体还可入侵宿主细胞或将其融合，从而发生病变。

肺炎支原体是临床常见的致病之一，约占小儿呼吸道感染总数的10%，除了呼吸道系统外，肺炎支原体还可造成机体其他系统损害如血液、肾脏、神经、心血管等系统，可引起肝炎、脑炎、肾炎以及心肌炎等。肺炎支原体感染合并有肾脏损害发病机制目前主要有三种学说：（1）肺炎支原体直接侵犯肾脏导致肾脏损害，出现血尿、蛋白尿、高血压及肾功能的异常。（2）肺炎支原体的毒素损害肾脏，使肾脏一些隐蔽的抗原出现产生一些新的抗原引起自身免疫反应。（3）血清中存在着循环免疫复合物导致的肾脏损害。

2.2 防止误诊措施

本病例肺炎支原体感染导致临床上出现了少尿、浮肿、低蛋白血症、高脂血症、高凝状态及大量蛋白尿等肾脏损害表现，经阿奇霉素足程、足量的治疗，尿蛋白正常，各项生化指标正常。肺炎支原体感染合并有肾脏损害均在呼吸道感染后出现，肺炎支原体-DNA阳性是诊断肺炎支原体肺炎并发肾脏损害的主要因素。临床上遇到肾脏损害表现时应提高警惕，常规检查肺炎支原体-DNA,以便早期足程治疗支原体感染，避免引发多系统的损害，改善预后。通过此次误诊，给了我们极大的警醒，让我们临床医生在以后的工作中要更加认真积极地去对待每一位患儿，要详细询问病史，全面细致的体检，多个方面对患儿疾病进行系统综合检查，与多种相关疾病进行鉴别诊断，从而更加准确的对患儿的疾病进行诊治，避免误诊，漏诊。