8例肺栓塞临床特征及误诊分析

覃彩霞 卢小频

（1南宁市第八人民医院呼吸内科 广西 南宁 530001）

（2崇左市人民医院呼吸内科 广西 崇左 532200）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍和右心功能障碍的临床和病理生理综合症。该病的发病率、病死率高，由于临床表现不典型、缺乏特异性，临床工作中容易漏诊、误诊，本文通过回顾性分析2012年1月—2017年12月在崇左市人民医院住院被误诊的8例肺栓塞患者的病例资料，以提高对肺栓塞的认识。

1.资料与方法

1.1 收集2012年1月—2017年12月在崇左市人民医院住院被误诊的肺栓塞患者8例，男性6例，女性2例，年龄51～82岁。

1.2 分别就其临床特征、辅助检查、诊治及预后、误诊原因进行回顾性分析。

2.结果

2.1 临床表现

呼吸困难5例，胸痛、胸闷3例，右侧腰腹痛1例，晕厥1例。5例首诊于心内科，分别误诊为心力衰竭3例，误诊为急性冠脉综合征2例。1例首诊于消化内科，误诊为腹部疾病，1例以晕厥为主要表现，首诊于神经内科，误诊为脑血管意外，1例首诊于呼吸内科，误诊为COPD。

2.2 辅助检查

D-二聚体：D-二聚体阳性7例，阴性1例；血气分析：7例出现低氧血症，6例出现低碳酸血症；心电图：1例心电图出现 s I、Q Ⅲ或 T Ⅲ改变；1 例出现窦速；5 例出现ST-T改变，1例出现一过性的完全性右束支传导阻滞。下肢静脉彩超：8例肺栓塞患者均进行下静脉彩超检查，6例可见下肢深静脉血栓形成，2例未发现下肢深静脉血栓。CTPA：8例患者中有 6例行CTPA确诊，1例行胸部CT增强确诊，1例行肺动脉造影检查确诊。

2.3 治疗与临床转归

其中1例溶栓治疗+腔静脉滤器置入术+常规抗凝，7例予常规抗凝治疗：低分子肝素钠+华法林，8例患者经治疗均好转，病情稳定后出院。

3.讨论

肺栓塞是一种常见的严重临床综合征，其常见的临床表现为呼吸困难、胸痛、胸闷等[1-2]，临床上易误诊为冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等[3-5]。本组病例中5例首诊于心内科，分别误诊为冠心病、心力衰竭，因患者以呼吸困难、胸痛、胸闷为主要表现，且心电图有ST段改变或T波改变，首诊医师首先考虑了心脏疾病所致。1例患者以腰腹痛为主要表现，首诊于消化科，1例患者以晕厥为主要表现，首诊于神经内科。分析原因：（1）肺栓塞典型的、特征性的临床表现较少见，本组8例患者均无典型的胸痛、咯血、呼吸困难，即肺梗死三联征表现，因缺乏典型的临床表现，而首诊医生重点关注其主要临床表现所可能导致的常见心脏疾病、脑血管疾病等，忽视了存在肺栓塞的可能。（2）医生对肺栓塞的认识不足，且未重视其存在肺栓塞发病的危险因素。

肺栓塞常见的危险因素为下肢深静脉血栓，外科手术史、长期卧床制动、肿瘤、心肺疾病、口服避孕药等。张心怡等研究表明：96.2%肺栓塞患者存在1个或多个危险因素，其中下肢深静脉血栓是最常见的病因之一[6]。因此，临床工作中，应重视肺栓塞的发病危险因素。本研究中，6例有下肢深静脉血栓，1例为腰椎狭窄术后，亦提示了肺栓塞与其发病危险因素密切相关。临床工作中，应认真地询问病史，仔细进行体格检查，如患者存在下肢静脉血栓、外科手术史等肺栓塞的危险因素，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、胸闷等，应警惕肺栓塞的可能性，应进一步完善血气分析、D-二聚体、心电图、心脏彩超、CTPA等检查。肺动脉血管造影为诊断的金标准，但因其为侵入性操作且价格昂贵，临床上较少应用，多层CT肺血管造影(CTPA)检查具有无创伤、操作简便、快速等优点，目前已取代肺动脉血管造影，成为急性肺动脉栓塞首选的诊断方法[7]。

肺栓塞的治疗方法主要为抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、腔静脉滤器治疗等。溶栓治疗适用于大面积肺栓塞，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺血流灌注；抗凝治疗适用于非大面积肺栓塞及大面积肺栓塞溶栓治疗后的继续抗凝治疗，可以有效预防新的血形成和复发。肺栓塞如能早期诊断、早期治疗，其预后较好，病死率降低至2%[8]。因此，应提高医生对肺栓塞的认识，增强肺栓塞的诊断意识，减少临床误诊的发生，降低病死率。