鼻内镜下三种不同术式治疗真菌性上颌窦炎的疗效比较

龚梓明 陈嗣铭

（广西钦州市浦北县人民医院 广西 钦州 535399）

真菌性上颌窦炎是由真菌感染引起的上颌窦炎性疾病，是鼻科的常见病，根据真菌的侵犯和组织受损程度，又分为侵袭性和非侵袭性两大类，在各组鼻窦中，非侵袭性上颌窦炎是最常见。其治疗方法是手术清除干净上颌窦腔内的真菌团块并保证通畅引流，才能达到防止复发。随着现代鼻内镜技术的发展，鼻窦手术已精细化、微创化，减少了并发症，缩短恢复时间，提高了治愈率。为了探讨不同手术方式在治疗真菌性上颌窦炎的疗效，笔者对本院在2010年1月—2018年1月收治的126例真菌性上颌窦炎患者分别采用的三种鼻内镜下手术方式治疗的效果进行对比分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2010年1月—2018年1月收治的126例真菌性上颌窦炎患者，所有病例均为非侵袭性，病理结果为真菌感染，男71例，女55例，年龄30～71岁，平均（51.4±1.5）岁。主要表现有头痛、患侧面部胀痛、鼻塞、鼻腔异味、有少量脓涕及部分涕中带血丝等。行鼻内镜检查：患侧中鼻甲及钩突肥大86例、有息肉样变15例，中鼻道有灰白色脓性分泌物132例，有钙化物26例。CT扫描示：所有患侧上颌窦内均有密度较高的组织影或斑片状钙化影或密度不均点状影，有5例上颌窦内侧骨壁骨质破坏局部吸收改变。126例患者按手术方式不同分为三组进行对比分析：A组43例单纯行鼻内镜手术，B组42例行鼻内镜手术联合柯－陆手术，C组41例行鼻内镜联合泪前隐窝入路手术。三组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉和手术方法

三组病例手术均是在气管插管静脉复合麻醉下完成的。A组病例行单纯鼻内镜手术：在鼻内镜直视下切除患难侧的钩突和筛泡，开放好前筛，再扩大上颌窦口，利用不同角度的鼻内镜直视将上颌窦内真菌团块清除干净，再用0.9%氯化钠冲洗干净上颌窦腔。B组病例行鼻内镜手术联合柯－陆入路手术：完成鼻内镜手术后在患侧上唇龈沟处切开黏膜并分离，在尖牙窝处凿开一小骨窗，鼻内镜和手术器械从骨窗进去将窦腔内的真菌团块清除干净。C组行鼻内镜手术联合泪前隐窝入路手术：完成鼻内镜手术后在下鼻甲前端的鼻腔外侧壁从上而下纵形切开黏膜，直达骨面，沿骨面分离下鼻甲前段黏骨膜，显露鼻泪管，凿开上颌内侧骨壁进入上颌窦腔内，咬除鼻泪管外后方的骨壁，将下鼻甲及鼻泪管、鼻腔外侧壁黏骨膜向内移位，利用不同角度的内镜直视完全清除上颌窦内真菌团块，清完后复位下鼻甲及鼻泪管，并将其对位缝合固定。三组病例术后同样使用头孢类抗生素抗感染和鼻腔清理、生理盐水冲洗鼻窦等治疗。

1.3 术后随访

出院后头1个月内每周回院复查清理鼻腔一次，保持通畅引流，以后逐渐延长3个月到6个月复查1次，复查12～24个月，比较三组病例手术治疗的效果、并发症、复发情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS20.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

三组病例均能顺利完成手术，术后所有患者术前各种症状均消失或减轻，病理结果均为真菌感染，菌类有曲霉菌和毛霉菌。B组病例术后1周内均出现术侧面部肿胀、疼痛，有23例出现上唇龈沟处麻木感，半年后才逐渐消失，A组、C组无以上症状。

随访期间三组病例共有14例复发，其中A组10例，B组2例，C组2例，三组术后复发率分别为23.25%（10/43)、4.76%（2/42)、4.88%（2/41)。B、C两组与A组比较，术后复发率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

真菌性鼻窦炎是由真菌感染鼻窦引起的炎性疾病，分为侵袭性和非侵袭性两大类，多见于上颌窦，蝶窦、筛窦次之，额窦罕见[1]。发病原因与个体的免疫力下降有关，在糖尿病、老年人、长期使用糖皮质激素和抗菌素、肿瘤放化疗的病人中多见；解剖异常，如鼻中隔偏曲、中下鼻甲肿大、鼻道息肉等阻塞影响鼻窦的通气、引流也是重要因素。主要临床症状有顽固性的头痛、鼻塞、有脓涕，涕中常有伴有血丝，自觉鼻腔有嗅味。CT检查见多以单个鼻窦发病，在浑浊的窦腔中见有高密度影、窦壁黏膜增厚[2]。MRI检查窦腔黏膜高度水肿，窦腔内空信号或无信号是其典型影像学特征[3]。鼻内镜检查有部分病人可见鼻腔内有钙化的菌团块。结合病史、影像学资料、鼻内镜检查等诊断真菌性鼻窦炎不难。其治疗原则∶ 彻底清除窦内真菌团块，建立鼻窦宽敞的通气、引流，保留鼻腔黏膜和骨质[4]。

要清除干净上颌窦内真菌团块只能行手术治疗，随着鼻内镜技术的发展和普及，真菌性上颌窦炎手术以鼻内镜为主，为了能够彻底清除窦腔内的菌团块可以联合其他入路手术。单纯鼻内镜手术可以开放上颌窦开口，达到开放引流和改善通气的作用，也可以清除靠近后内侧壁处的真菌团块。但是因器械的局限，再加上上颌窦自身解剖特点，常可导致上颌窦前下方内壁、前壁、齿槽隐窝、泪前隐窝的病变清除不彻底[5]。真菌团块的残留是导致复发的原因，单纯鼻内镜手术由于鼻内镜和手术器械的活动受限制不能视清和达到窦腔内各角落，导致清除不干净，故本次研究中A组的复发率较高。B、C两组病例加行柯－陆入路手术或泪前隐窝入路手术，扩大了鼻内镜的视野范围，可以视清各个死角，手术器械可以通过扩大的骨孔灵活地到达想要达到的方位，能够清除各死角的菌团块，所以减少了复发。柯－陆入路手术作上唇龈沟切口和凿开尖牙窝处骨壁，有损伤到眶下神经和上牙槽神经的可能，易引起面部麻木感，同时周围组织的损伤，引起术后第二天会出现面部肿胀、疼痛，一般要一周才能逐渐减轻。泪前隐窝入路手术只凿开上颌窦内侧壁的骨质，手术后还将下鼻甲复位固定，鼻腔内的生理结构基本不变，周围组织损伤相对较少。有学者提出采用泪前隐窝入路，其优势在于在手术过程中鼻内镜手术视野更加广泛，不同的位置采用不同角度的内镜，对于上颌窦内腔各个位置的病变均能够清楚地观察到[6]。因此其治疗效果与柯－陆入路手术一样，只是并发症相对减少。随着鼻内镜技术发展，手术器械的改善，泪前隐窝入路手术已用于上颌窦内的各种良性病变的切除。

综合以上的对比研究，治疗真菌性上颌窦炎鼻内镜手术联合柯－陆手术或泪前隐窝入路手术比行单纯的鼻内镜手术效果较好。联合泪前隐窝入路手术减少面部肿痛和麻木的并发症，更符合微创、精细的要求，利于病情的恢复，又可以达到通畅引流、预防复发的作用，值得在临床推广。