Kartagener综合征合并肺源性心脏病1例并文献复习

金庸 励丽

（1 宁波大学医学院 浙江 宁波 315211）

（2 宁波市第一医院 浙江 宁波 315010）

Kartagener综合征（kartagener syndrome，KS）是一种罕见病的常染色隐性遗传病，具有遗传倾向，近亲结婚可增加发病率。我国仅有个例报道，国外流行病学资料显示其发病率为1 ：32000[1]，合并肺源性心脏病的病例更为少见。本文作者分析1例KS合并肺源性心脏病患者的临床特点，并结合文献复习，报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，56岁。因反复咳嗽咳痰30余年，再发伴胸闷气促9月入院。患者30余年前出现反复阵发性咳嗽，咳黄脓痰，诊断为支气管扩张伴感染。期间上述症状反复发作，予抗感染、解痉祛痰等治疗后好转。9月前患者咳嗽咳痰症状加重，伴胸闷气促，夜间大汗。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音及湿啰音，心尖搏动点位于右侧，叩诊心浊音界为右位心。婚育史：已婚未育，父母无近亲结婚史。

1.2 辅助检查

肺部CT：（1）全脏器换位。（2）两肺支扩伴感染。（图1），全脏器转位（图2）。鼻窦CT：（1）两侧上颌窦及两侧筛窦炎性病变。（2）右侧咽隐窝显示欠清。（3）双侧慢性中耳乳突炎可能。（图3）。心脏彩超：（1）镜面右位心。右室饱满，右室壁收缩活动减弱（LVEF∶48%）。（2）肺动脉高压。Pro-BNP：1502pg/ml。动脉血气分析氧分压：67mmHg。

（图2）肝脏等腹腔脏器转位；

（图3）1.两侧上颌窦及两侧筛窦炎性病变 2.右侧咽隐窝显示欠清 3.双侧慢性中耳乳突炎可能。

1.3 诊治经过

结合患者既往病史、症状和检查结果，诊断为：（1）Kartagener，（2）肺源性心脏病。予激素、敏感抗生素、利尿、化痰和解痉等对症治疗，患者上述症状好转后出院。

2.讨论

KS属于原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）中的一个亚型。动物实验表明，由于某些突变基因在发育过程中的异常表达，造成胚胎时期的纤毛运动障碍，使机体的生理性转位变成随机转位。因此有大约50%的PCD可发生内脏转位，合并内脏转位的PCD则称为KS[2]。纤毛分布于人体的多处组织中，包括呼吸道、副鼻窦、咽鼓管、精子、输卵管等。不同组织的纤毛结构和功能障碍，使黏膜清除功能下降，可引起相应的症状，常见的有支气管扩张、慢性鼻窦炎、中耳炎、不孕症、不育症[3]。典型的三联征为支气管扩张，内脏转位和鼻窦炎，称为完全型KS，如只包含前两个症状，则称为不完全型KS。本例患者有30余年的咳嗽咳痰病史，存在支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位，且存在不孕症。

纤毛的结构或功能障碍被认为是由基因突变引起，目前已发现了DNAI1、DNAI2、DNAH5、DNAH11、CCDC103、DNAAF2、DNAAF1、ZMYND10、CCDC39、CCDC40等基因与KS有关[4]。KS/PCD患者先天性的纤毛结构或功能障碍包含中央微管缺陷、中央微管解体、内外动力蛋白壁缺失、辐射臂缺失、纤毛过长或过短、纤毛无序排列等类型。动力壁的缺失是PCD/KS患者最主要的类型[5]。患者肺部疾病的进展程度可能与潜在的超微结构或遗传缺陷有关。在1项持续5年的前瞻性、观察性研究中，随访了137名诊断为PCD的患者，其中发现：与外动力臂缺乏和DNAH5突变的患者相比，内动力臂、中央微管缺陷和微管解体和CCDC39、CCDC40突变的患者肺功能和生长状况更差。对于内动力臂、中央微管缺陷和微管解体的患者，他们的肺功能随着时间变化显著下降[6]。

KS的诊断有以下几种方法：一氧化氮呼出实验、胸部高分辨率CT(HRCT)、黏膜活检、基因检测[7]。过去的40年内，PCD/KS的确诊通常基于透射电镜下发现纤毛轴突的超微结构缺陷。但研究发现，在电镜观察下，环境污染造成的纤毛结构损害与PCD患者的纤毛损害形态也可相似；而30%的PCD/KS患者的纤毛的轴突并未存在结构的缺陷[8]。2018年的美国胸科协会颁布了最新的PCD/KS临床实践指南[9]，指南认为，对于PCD/KS而言，没有公认的金标准，临床医生需要根据自己的经验，结合症状、检查等作出综合判断。指南还归纳了PCD/KS患者的4个主要临床特征：（1）咳嗽咳痰症状。（2）出生后6个月内存在的鼻窦炎。（甚至在规范的抗生素治疗后，仍然存在上述1、2的呼吸道症状）。（3）大约80%的PCD/KS患儿有新生儿呼吸窘迫综合征的病史。（4）大约50%的PCD患者有完全性内脏转位，称为KS。如果存在上述两种特征，PCD/KS的敏感性和特异性分别为80%和72%。如果四种情况都存在，敏感性和特异性分别为21%和99%。在国内，HRCT是早期识别支气管扩张的重要方法，表现为支气管壁呈柱状、囊状扩张，可见“印戒征”、“轨道征”等征象。本例患者呈两肺多发囊状扩张，且局部肺组织纤维化，从而造成肺通气功能障碍，氧分压下降。

由于KS的病因特点，临床上尚无有效的治愈方法，对症治疗为主要措施。对于KS伴急性感染的患者，敏感抗生素的选用尤为重要。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌是最常培养到的细菌，其中铜绿假单胞菌主要见于成人[10]。对频繁的支气管扩张症患者(≥3次/年)而言，可以长期给予小剂量的预防性抗生素，接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗也可预防感染发生[11]。对于反复发生支气管扩张伴感染的KS患者，缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒可造成肺动脉高压，继而形成右心室扩大，发展为肺源性心脏病。

3.结论

本文通过报道1例完全性Kartagener综合征合并肺源性心脏病，以加深临床医生对该病的认识，远期的Kartagener综合征在反复支气管扩张的基础上可造成肺功能下降、肺源性心脏病。在激素、敏感抗生素等治疗下，胸闷气促仍无法缓解的患者，需警惕合并肺源性心脏病。上述并发症是KS患者愈后不佳的重要原因，需注意对症处理，从而改善患者愈后。