腹腔间隔室综合征腹腔压力变化对NF-κB及血清炎症因子的影响分析

吕光宇 张友华 罗建宇 蔡天斌

（广西柳州市人民医院重症医学科 广西 柳州 545006）

腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指多种因素导致腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)急剧升高伴有新出现的器官功能不全[1]。患者常发病急骤，病情危重，若延误诊治，病死率可高达43%～73%[2]。炎症反应在多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发展过程中起重要作用，炎症因子水平与MODS患者预后有密切关系。而核因子-κB(nuclear factorkappa B，NF-κB)是一种具有多向性转录激活功能的转录因子，具有调控多种细胞因子的作用，同时参与炎症、免疫、细胞凋亡等病理生理过程[3]。本研究旨在观察NF-κB及炎症因子在腹腔间隔室综合征的水平，探讨IAP变化对NF-κB活性及血清炎症因子的影响。

1.资料和方法

1.1 一般资料

我院2015年1月—2018年4月收治的ACS患者40例，其中男26例，女14例。年龄19～63岁，平均年龄(41.8±16.5)岁。其中肠梗阻合并ACS10例，急性胰腺炎合并ACS 18例，全身多发伤合并ACS12例。ACS诊断标准按照腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)标准执行[1]，即：IAP＞20mmHg(伴或不伴腹腔灌注＜60mmHg)并有新发生的器官功能不全或衰竭。

1.2 治疗分组及方案

1.2.1 ACS患者IAP测定采用膀胱测压法[1]动态监测。积极治疗原发病，采取非手术或手术治疗降低IAP。40例ACS患者非手术治疗20例，手术治疗20例。

1.2.2 非手术治疗方案 （1）体位：平卧或侧卧位，镇痛镇静，避免床头抬高＞30°；（2）胃肠减压、直肠减压清除空腔脏器内容物。（3）纠正液体正平衡，避免液体过度复苏；（4）积极控制感染，生长抑素抑制消化液分泌；（5）腹腔积液或脓肿予B超引导下经皮腹腔穿刺引流治疗；（6）出现多器官功能障碍综合征(MODS)时，使用连续性血液净化、机械通气等支持治疗。

1.2.3 手术治疗方案 IAP＞27.2cmH2O伴ACS，非手术治疗无改善或原发疾病需开腹手术治疗，行开腹减压术[4]。

1.3 监测指标

1.3.1 IAP测量 入院后1～5d，每4h监测1次膀胱压，取其平均值为当天IAP水平。

1.3.2 NF-κB及炎症因子检测 入院治疗前及治疗后后1d、3d、5d分别采集静脉血，5000r/min离心5min后立即置于-80℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附测定法检测血清炎症因子IL-6、MIF和TNF-α水平，用EMSA检测NF-κB，严格按说明书操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者的年龄、性别构成、APACHEⅡ评分、IAP、氧合指数等指标差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 手术组治疗第1d IAP开始下降，而非手术组第3d开始下降(P＜0.05)；治疗后第1d、3d、5d天手术组和非手术组的IAP差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗前及治疗后第1d两组患者NF-κb、TNF-α、MIF、IL-6、IL-6、IAP无差别（P＞0.05）；随着治疗的进展，IAP下降，NF-κb及炎症因子水平均逐渐下降，第3d、第5d两组TNF-α、IL-6水平与治前均降低(P＜0.05)，且手术组TNF-α、IL-6水平低于非手术组(P＜0.05)。第3d、第5dNF-κB、MIF较治疗前下降(P＜0.05)，第5d手术组下降更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者IAP、NF-κb、TNF-α、IL-6、MIF的比较(±s)

表2 两组患者IAP、NF-κb、TNF-α、IL-6、MIF的比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与非手术组同期比较bP＜0.05。

治疗时间 组别 NF-κB TNF-α（ug/L） MIF IL-6（ug/L） IAP(mmHg)0d 手术组 20.1±2.7 24.4±5.2 78.6±36.9 58.3±24.6 31.0±3.5非手术组 19.4±2.4 23.5±6.8 74.8±32.9 54.6±27.9 30.8±3.4 1d 手术组 19.7±3.1 22.9±6.4 76.7±38.4 59.4±21.8 19.3±3.2ab非手术组 19.3±2.9 24.7±4.6 75.2±34.6 54.8±25.3 28.5±4.1 3d 手术组 15.1±3.4a 15.3±3.9ab 66.3±26.8a 33.7±19.8ab 16.5±3.4ab非手术组 15.4±3.2a 18.6±5.1a 67.9±24.8a 40.9±19.6a 25.1±2.9a 5d 手术组 8.6±3.8ab 7.6±3.1ab 41.6±17.1ab 21.9±10.8ab 10.4±3.4ab非手术组 11.4±2.8a 12.6±4.2a 53.8±23.4a 32.4±13.9a 21.6±3.9a

3.讨论

正常人腹腔内压力(IAP)为0或轻微负压，当IAP≥12mmHg时称为腹腔内高压(IAH)。当IAP升高到导致腹腔内脏器血流受阻，组织器官功能受损时即形成ACS[5]。ACS在腹部外科中较常见，如延误诊治可导致严重后果。1984年Kron[6]等首先提出ACS概念，并提出用膀胱内压间接监测腹内压的方法，目前ACS已受到越来越多的关注，但是到目前为止ACS的发病机制尚未完全明确。相关研究认为[7]，腹腔压力增高致组织器官缺血-再灌注损伤、释放血管活性物质、氧自由基、炎性介质等综合作用引起血管通透性增加、血管渗漏、引起组织脏器水肿甚至缺血坏死，最后导致呼吸、循环、肠道和肝肾功能等多器官功能受损。

ICU患者IAH及腹腔间隔室综合征的发生率均较高，这是导致ICU患者死亡率增加的重要原因之一。腹腔内压力增高的常见原因有腹腔严重感染、急性胰腺炎、腹腔内及腹膜后出血、液体复苏后肠水肿、骨盆骨折、肠系膜血管栓塞以及人工气腹下腹腔镜检查等[8]。在危重症患者中，这些因素常相互影响，导致腹内压持续性、进行性升高，进一步导致或加剧多器官功能受损[9]。肠道对腹腔内压力的变化最为敏感，肠道受损的迹象一般出现在肾脏、肺脏及心血管症状之前。腹压升高，腹腔灌注压持续降低以及逐渐增加的血管阻力致使肠道灌注压严重不足，进而导致肠道运动不足及肠壁水肿，肠黏膜屏障严重受损，可发生细菌移位形成肠源性内毒素血症，严重者甚至出现肠道、肝脏缺血坏死[10]。

TNF-α主要由激活的单核-巨噬细胞系统产生，可诱发IL-6、IL-8及血小板活化因子的释放，可促进肠道内炎性细胞黏附、游走、浸润，导致组织受损[11]。巨噬细胞移动抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)是最早发现的一种淋巴因子之一，随着MIF单克隆抗体的制备及MIF cDNA的克隆化生成以及对MIF来源、结构等方面深入研究，发现MIF是体内一种重要的多功能细胞因子[12]。国外研究发现严重脓毒症病人血清MIF水平明显升高[13]。在腹膜炎脓毒症模型中，腹膜炎的发展与腹腔局部MIF增高有相关性，随感染播散至血流，血清中MIF表达水平也随之增高[14]。本研究显示，在ACS治疗前TNF-α、MIF、IL-6表达水平较高，随治疗的进展IAP下降TNF-α、MIF、IL-6表达水平也随之下降，特别是手术组患者因为手术的干预IAP下降明显，同时TNF-α、MIF、IL-6也下降明显，其原因可能是IAP下降腹腔灌注压升高，组织器官灌注改善。

NF-κB是一种具有基因转录调节作用的核蛋白，在调控多种炎性细胞因子的表达方面起重要作用。在静息状态下NF-κB可与抑制蛋白IκBα、IκBβ结合，以无活性状态存在胞浆中[15]。糖皮质激素可抑制NF-κb亚单位p65与靶基因转录机构的结合，并诱导抑制蛋白IκB的合成，而MIF可抑制糖皮质激素诱导IκB的合成，促使NF-κB进入核内与相应DNA序列结合从而释放大量炎性因子[16]。本研究显示NF-κB活性与TNF-α、MIF、IL-6表达水平具有一致性，随着ACS患者IAP下降NF-κB活性降低。因此，ACS患者中肠道受IAP影响最大，肠道既是全身炎症反应综合征和MODS的始动器官，又是机体受损过程中的靶器官。在ACS治疗过程中临床医生应密切关注腹腔内压增高引起的一系列问题，及时降低IAP、减轻炎症反应对改善ACS预后可能有重要意义。