成都市某三甲医院日间手术开展情况的调查分析

何平

(四川省医学科学院·四川省人民医院运营管理部 四川 成都 610072）

日间手术（Ambulatory surgery）又名当日手术，国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定义为病人入院-手术-出院在1个工作日内完成的医师诊所或医院开展的非门诊手术[1]。联合国内医疗实际情况，国内日间手术住院时间限定在48h之内[2-4]。近三年来，笔者任职的成都市某三甲医院启动了日间手术，开展日间手术的科室、手术量逐年增长，尽管配套了较完善的日间手术绩效激励政策，但距离日间手术与择期手术占比的全国平均水平还有一定距离。为了找准差距，现对本院日间手术开展情况进行回顾性调查分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月成都市某三甲医院启动日间手术，配备有经验丰富手术和麻醉团队、规范的临床路径、严格的术前评估流程、完善的术后随访计划，在眼科、小儿外科和耳鼻喉颈外科3个科室试行日间手术，在四川省、成都市医保局备案22项日间手术术式；2017年11月，新增急诊外科，术式增至45项；2018年4月新增备案至151项日间手术术式，新增乳腺外科、骨科、泌尿外科、神经外科、皮肤科、消化内科、肾脏内科、神经内科、心血管内科等25个科室56个病区。2018年10月新增170余项术式等待省、市医保审核。以我院日间手术试点时间2015年5月、2016年12月和2018年5月（日间手术绩效工资分配方案执行月）为时间节点，2015年5月以前简称“试点前”，2015年5月-2016年12月简称“试点期”，2017年1月-2018年4月简称“绩效改革前期”，2018年5月-2018年11月简称“绩效改革期”。四个时间段内收治的病种结构、性别、年龄、手术种类等一般资料无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 抽样方法

科室抽样采用方便抽样法，抽取外科19个科室，内科5个科室，共计50个病区。手术医生抽样采用分层抽样法。

1.3 研究方法

日间手术开展现状调查采用回顾性分析，数据对比采用自身历史前后对照法。

1.4 数据来源

日间手术及住院手术数据来源于本院的HIS系统、DRGs系统、病例报表及手术——麻醉系统。

1.5 统计方法

数据经两人转录入EXCELL表格，采用一般性统计学描述。

2.结果

2.1 日间手术开展科室数量变化

日间手术医保备案科室逐年递增，开展科室在起伏中递增态势。日间手术试点期初期，医保备案的3个科室均陆续开展日间手术，开展率100%。试点磨合期，眼科、小儿外科开展较顺利，但耳鼻喉颈外科因临床路径欠通畅停止开展。绩效改革前期，小儿外科因诸多原因停日间手术，备案科室开展率33.33%（1/3），2017年12月-2018年4月，新增急诊外科，备案科室开展率50%；绩效改革期，医保备案25个科室、开展14个科室，开展率56%，其中外科备案率78.26%（18/23），开展率50%（9/18）。

2.2 全院日间手术量的变化

全院月均日间手术人次逐年增加：2015年度月均58人次（403/7），2016年度月均128人次，2017年度月均136人次，2018年度月均271人次，2016年2018年每年月均手术人次在上一年月均手术基数上增长率分别为122.04%、6.26%和99.24%。试点期日间手术人次共1937人次（月均约97人次），绩效改革前期共2195人次（月均约137人次），绩效改革期共2412人次（月均约345人次）。 自日间手术试点以来，各科室日间手术人次构成比详见表1。2018年5月绩效改革期，日间手术人次同期比增量明显，增长率149.17%，详见表2。绩效改革期各科室日间手术构成比详见图1。

表1 2015年5月-2018年11月日间手术人次构成比

表2 2018年绩效改革期全院日间手术人次同期比 （单位：人次）

2.3 日间手术与择期手术占比变化

自2015年试点以来，日间手术/择期手术占比呈递增趋势：试点期2.52%（1937/76882），绩效改革前期3.41%（2195/64348），绩效改革期7.83%（2412/30809）。2018年绩效改革后，日间手术/择期手术占比大幅增长，见图2。

图2 2018年绩效改革期日间手术/择期手术占比同期比

2.4 日间手术手术级别变化

备案术式I、Ⅱ级为主，Ⅲ、IV级占比逐渐提高。试点期2两种术式Ⅲ、IV级占比9.09%（2/22）、绩效改革前期45种术式Ⅲ、IV级占比13.33%（6/45）、绩效改革期151项术式Ⅲ、IV级术式占16.56%（25/151），已做日间手术Ⅲ、IV级占比23.56%（1542/6544）。

2.5 医保备案的日间手术术式开展率排名

各科室医保备案的日间手术术式，开展率较高的科室分别为眼科、肾脏内科、神经外科、骨科等9个科室。有10个科室2018年未开展日间手术，其中包括第一批试点科室小儿外科和耳鼻喉颈外科。详见表3。

表3 2018年151项医保备案日间手术术式开展率排名

2.5 日间手术对平均住院日的影响

在病种收治结构相同的基础上，开展日间手术后全院平均住院日呈下降趋势：2015年4月以前11.76天，试点运行期（2015年5月-2018年4月）10.68天，绩效改革期（2018年5-11月）9.47天，日间手术开展后减平均住院日减少2.29天，在新的绩效政策激励下，平均住院日减少1.21天。

2.6 日间手术对同病种住院费用的影响

抽取30个病种，并对同病种的日间手术与非日间手术费用比较，日间手术费用较非日间手术费用减少26.47%～56.76%。

2.7 日间手术对病人满意度的影响

日间手术开展的不同阶段，病人满意度呈上升趋势：摸索阶段65%～70%，熟悉阶段75%～85%，临床路径通畅后高达90%以上。

3.讨论

3.1 日间手术是现代医院外科竞争的有效手段

现代医院外科竞争以手术量及质量论英雄，日间手术无疑是提升手术量及质量的有效手段[5]。本研究结果和白雪、傅碧绿等人［6-7］研究结果一致：日间手术不仅缩短了平均住院日，也有效降低了医疗费用。为确保日间手术质量与安全，医院对主刀医生资质限定为高年资主治医师及以上，对术式和病人有严格准入评估，常规监管临床路径执行情况。日间手术开展后，床位利用率明显提高，缓解了病源充足科室床位紧张问题、缩短了病人院外等候手术时间，在提高手术效率基础上，提高了等候手术病人的满意度；医院有效收入增加，运营效率提升。

3.2 日间手术在医院内延伸半径的大小，是丈量医院面向现代管理的真正距离[5]

日间手术/择期手术占比全国平均水平约12.8%，日间手术/择期手术占比高低、日间手术Ⅲ、IV级占比是评价医院综合医疗能力和运营效率的重要指标。上海仁济医院日间手术/择期手术占比42.84%，日间手术Ⅲ、IV级占比达56.5%。如表1～3、图2显示：我院经历了日间手术摸索期、沮丧期，自新的绩效改革后，日间手术半径不断延伸，科室从3个～25个，术式从22项增至151项，另新增170余项待审核，日间手术量及日间手术/择期手术占比成倍数增长，2018年11月日间手术/择期手术占比11.78%，虽已达到2018年度省卫健委对我院10%的目标，但未达到全国平均水平；外科日间手术备案率78.26%，151项备案术式Ⅲ、IV级占比16.56%，开展率42.38%，开展术式Ⅲ、IV级占比23.56%，自身历史前后对比有明显增长，但距离四川大学华西医院、上海仁济医院还有较大差距。

3.3 日间手术能否推广主要取决于社会政策支持及医院领导决策

3.3.1 国家政策、医保支持、典范作用是医院日间手术的外在驱动力 国家政策是日间手术的指挥棒，医保支持是日间手术的定心丸，日间手术标杆医院是典范。为了响应十九大会议精神，贯彻执行国家卫健委“进一步改善医疗服务行动计划”，提高医疗资源的优化布局和利用效率，更好地为人民群众提供优质的医疗服务，我院作为2016年卫健委129家日间手术试点医院之一，不断落实国家卫健委医政医管局要求，医院多次组织医务部、运营部、医保部等核心部门到上海仁济医院、四川大学华西医院等日间手术典范学习、以国家医保预付费制度为抓手，将日间手术病人术前21天在门诊完成的相关术前检查费、药品费等一并纳入住院医保报销，解决了病人医疗费用报销的后顾之忧，极大地提升了病人的就医体验。

3.3.2 医院现代化管理机制是医院日间手术的内在驱动力医院激励政策是撬动医护人员日间手术积极性的杠杆。自日间手术开展以来，医院将日间手术纳入医院绩效项目管理，并制定日间手术绩效工资分配方案，日间手术绩效为常规工作量绩效的1.5～2倍。表1～3、图1～2.结果证明，绩效激励较大地调动了医务人员的积极性。

基于多科协同联动的日间手术中心是日间手术高速发展的法宝[8]。经过近三年我院对日间手术的摸索，收集备案科室不同层级医生的反馈意见，借鉴典范医院的成功经验，确认日间手术高速发展的关键是多科协同联动。散在、各自为政的模式仅适合局部麻醉和对手术间要求较低的术式，要提升日间手术质与量，成立日间手术中心是关键。医务部严格把控病种及医生（含麻醉医生）准入制度，日间手术中心统一协同多科室、多部门工作，建立一站式服务平台，开辟日间手术入/出院、结账绿色通道，协助医生编制各类日间手术健康宣教手册、日间手术表单式电子病历模板，建立有效的护患沟通，落实有效的健康宣教，做好手术室手术排程无缝连接及术后随访，监督临床路径的实施等工作，确保日间手术质量与安全。

3.4 高难度日间手术实施依托于医联体[8]

日间手术将由三级医院逐渐向条件成熟的二级医院推开，未来三级医院日间手术方向一定是进军高难度日间手术。未开展日间手术的科室，开展日间手术但I、Ⅱ级占比大的科室，均对高级别日间手术安全性的有较大顾虑。依托医院周边的医联体社区医院和远程医疗设备，构建完善的日间手术社区康复系统，符合出院标准但还需要照护的Ⅲ、IV级手术病人向社区下沉，病人住院资料转回社区医院，日间手术主刀医生通过远程下达医嘱，确保病人享受同质化医疗技术，消除病人及家属的担忧。

综上，现代医院管理的评价指标由床位数转至医院运营效率，日间手术提高医疗资源利用率，降低社会医疗成本，日间手术Ⅲ、IV级占比是三级医院外科的核心竞争力。我院在日间手术的量和质上都取得了一定的效果，但是距离全国日间手术标杆医院还有较大差距。要全力助推日间手术高速发展，还需系统梳理和评估医院的人、财、物、时间、信息和空间六大资源利用情况，完善横向部门协作考核机制、六大资源利用率奖励机制，运营管理部任重而道远。