“膝”望如初

孙凤龙

一、什么是膝骨关节炎？

膝关节骨性结构主要由股骨和胫骨及髌骨组成，在胫骨与股骨之间有光滑的关节软骨及半月板，起到运动缓冲作用，并且关节腔内含有润滑液，这些结构可降低关节间的磨损。由于经年累月的磨损，关节逐渐老化引起的退行性变，形成骨赘，又称“骨刺”。骨赘是引起中、老年膝关节疼痛的主要原因。此外，创伤、肥胖、先天性畸形以及剧烈运动，都会加重加速膝关节软骨的退变，逐渐出现关节疼痛、屈伸活动受限，甚至出现关节变形（形成内翻和外翻畸形，内翻畸形即为“O”型腿，外翻畸形即为“X”型腿）。

二、如何治疗膝骨关节炎？

在膝关节炎的早期可选择保守治疗，比如，改善膳食结构，控制或减轻体重，与此同时进行一定的腿部肌肉的锻炼。这些举措可有效降低关节的负担，改善膝关节的稳定性。疼痛症状明显时还可以选择物理疗法，如红外线、脉冲短波、磁疗及蜡疗等可缓解疼痛，改善局部血运。当疾病进展，症状进一步加重时，则应借助药物辅助治疗，包括外用敷贴、关节腔注射、软骨保护剂、抗炎镇痛药物、抗骨质疏松药物以及中医药等。药物治疗需要在充分评估风险后谨慎使用，需要长期服用时应定期复查。若上述治疗方式效果欠佳，关节疼痛及变形进一步逐步加重，则可考虑通过外科手术治疗。

三、手术必须行全膝关节置换吗？

治疗膝骨关节炎的手术方式主要包括：关节镜探查清理、保膝手术（胫骨截骨矫形、单髁表面置换）以及全膝置换术。在以往的传统治疗理念中，如果保守治疗效果欠佳，便认为只能通过置换关节了。事实上，并不是所有膝骨性关节炎的患者，都需要将整个膝关节都换掉的。换膝虽可有效改善症状，但因其风险高、组织创伤大、出血多、恢复较慢，造成相当比例的患者术后效果不佳。总之，关节还是自己的好，能保则尽量保。那么对于部分中晚期关节炎患者，可选择采用一种比全膝置换创伤小、出血少、功能恢复更快更好的手术治疗方式。即保膝手术治疗。

四、保膝手术治疗有哪些？

脛骨高位截骨术（HTO），即通过对胫骨进行截骨矫正下肢力线，从而改善膝关节生物力学特性，适用于合并内翻的膝关节骨关节炎。此手术时间短，手术切口短，患者术后第1天可以下地，疼痛轻，恢复快速，可有效延缓关节炎进展，最大程度保留了膝关节的正常运动功能，最终延缓甚至避免了行全膝置换手术。

人体的膝关节有三个间室：前侧、内侧及外侧间室。在膝骨关节炎患者中，大约有近30%的患者，膝关节的疼痛和退变主要局限于膝关节的一侧间室，尤以内侧间室多见。因此，对于此类患者，单髁置换术是最佳选择。膝关节单髁表面置换术（UKA），即只置换膝关节病损严重部位，对膝关节内侧或外侧软骨表面行表面置换，尚未出现病变相对完好的关节软骨得到保留。由于该手术技术不需要切除膝关节前后交叉韧带和软组织，因而最大限度的保留了患者自身的本体感觉及关节正常功能。另外，需要植入膝关节内的异物少，异物反应轻。

五、HTO手术是如何做的？

目前，临床上截骨方式主要有两种：内侧开放楔形截骨与外侧闭合楔截骨。其中，以内侧开放楔截骨为主，即在膝关节下方行小切口，于胫骨近端内侧打开一条骨缝，逐渐撑开，把下肢力线适当转移到外侧间室（没有明显退变的一侧），并使用钢板螺钉固定牢靠即可。

六、哪类患者适合保膝手术？

一般来说，胫骨高位截骨术主要针对膝关节内侧疼痛、相对年轻（<65岁）、伴有关节内畸形关节炎患者，或者年龄较轻（<40岁）、站立或短距离行走即疼痛的关节畸形患者。单髁置换术适应于疼痛在膝关节内侧或前内侧部位，而外侧疼痛不明显的中、晚期关节炎患者，影像学检查显示一侧间室退变、软骨面明显损伤，通过保守治疗效果不好，这类患者常常伴有“O”型腿畸形。但并不是所有膝骨性关节炎患者都可应用保膝手术来解决问题的，这需要骨科医生根据患者症状、体征及影像学结果进行综合评估。

七、保膝手术安全吗？

膝关节保膝手术应用于临床，至今已有30余年的历史。随着假体材料的进步、设计的改进以及医生水平的提升，已具有确切和良好的临床治疗效果。近几年来，这项技术的发展在国内突飞猛进，是一种比较成熟的手术方式。在充分的术前评估、完善的围术期监测以及针对性的康复治疗基础上，一般来说手术是非常安全的，出现并发症的发生率很低。

当然，手术也存在一定的风险，但随着目前医疗手术技术的革新，新材料内固定的使用，以及选择合适的患者，以上风险已很少出现。因此，保膝手术作为治疗膝关节骨性的方式之一，对于合适的患者具有确切的疗效及较少的并发症，已受到越来越多骨科医师及患者的青睐。