家庭医生签约服务在社区慢性病健康管理中的效果研究

戴学森

【摘要】目的 分析家庭医生签约服务在社区慢性病管理中的运用。方法 将我社区卫生服务中心慢性病管理的131例慢性病患者分成常规组、家医签约组，分别实施常规健康管理和基于家庭医生签约服务的健康管理。结果 家医签约组慢性病知识掌握率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;家医签约组自我管理能力得分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 家庭医生签约服务用于社区慢性病管理，可提升患者的疾病知识储备及自我管理能力。

【关键词】家庭医生签约服务;慢性病;健康管理

【中圖分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.24..01

慢性病由于病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的生物病因证据，病因复杂，且未完全被确认、易复发、并发症形成风险高等特征，容易影响患者的健康管理质量[1]。家庭医生签约服务是一种以家庭管理为核心的人性化管理手段，为确定其在社区慢性病管理中的价值，本研究主要针对131例患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2020年1月于本社区卫生服务中心管理的131例慢性病患者为研究对象。随机分成常规组（64例）和家医签约组（67例）。常规组男34例，女30例;年龄（51.9±16.4）岁。家医签约组男36例，女31例;年龄（52.2±16.5）岁，差异不显著。

1.2 方法

常规组接受常规健康管理。家医签约组以家庭医生签约服务开展健康管理：（1）构建专业家庭医生团队。选择5～6名具有丰富慢性病管理经验的医务人员，组成培训小组。该小组以头脑风暴法总结各类慢性病管理要点及对管理者的要求，最终汇总成完善的培训管理方案。由该小组负责面向社区卫生服务中心的其他医务人员展开培训，提升其慢性病管理技能水平。利用专业化的家庭医生队伍，为家庭医生签约服务的开展提供支持。（2）开展签约服务。根据患者的疾病类型，由负责对应慢性病的医师与其签约。签约内容包含：上门服务时间（规律）、服务范畴、预期目标等。（3）履行服务职责，家庭医生与慢性病患者建立签约服务关系后，根据签约内容，严格履行职责。以高血压和糖尿病患者的健康管理为例，家庭医生依据签约内容中的服务时间约定，定期上门，给予血压和血糖监测、健康指导和用药指导等服务。（4）自我管理指导。家庭医生上门服务时，除了需要评估慢性病患者的兴趣控制状况外，还需参照慢性病患者、家属的反馈建议，分析其在自我管理能力方面的不足。

1.3 统计学方法

以SPSS 23.0软件统计。P<0.05：差异显著。

2 结 果

2.1 慢性病知识掌握率

常规组12例慢性病患者未完全掌握疾病知识，其慢性病知识掌握率81.25%，低于家医签约组慢性病知识掌握率98.51%，组间掌握率差异显著，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 自我管理能力

常规组用药管理能力（7.32±0.62）分、饮食管理能力（7.14±0.85）分、运动管理能力（7.03±0.92）分，低于家医签约组用药管理能力（9.25±0.49）分、饮食管理能力（9.16±0.55）分、运动管理能力（9.10±0.64）分，组间自我管理能力评分，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

伴随着我国经济快速发展，老龄人口规模的扩大，糖尿病、高血压等慢性病人群也随之扩大。社区卫生服务中心作为慢性病管理的主战场，其管理方法的选择与慢性病患者的病情控制状况存在密切关联。因此，选择一种合理可靠的健康管理方法稳定慢性病患者的病情，具有一定必要性。

家庭医生签约服务以人性化原则为依托，其立足于社区卫生服务中心的地理位置优势，面向患者提供家庭医生上门服务。将其用于慢性病患者的管理，根据慢性病患者的疾病类型，选择专业的慢性病医师和全科医师与其签约，建立合作关系，借助家庭医生的专业性优势，改善慢性病患者的病情控制效果[2]。

社区慢性病管理中，家庭医生签约服务的应用价值为：（1）纠正患者的错误认知。慢性病需终身用药，其健康管理涉及的内容较为复杂。由于受到文化程度、健康知识获取途径等因素的影响，部分慢性病患者在慢性病发病机制、药物治疗等方面伴有错误认知。相对于常规健康管理而言，基于家庭医生签约服务的健康管理模式，可针对慢性病患者的认知问题，运用规律的上门服务，逐步纠正其错误认知。本研究提示：家医签约组慢性病知识掌握率98.51%，明显高于常规组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）提升自我管理能力。抑制慢性病发展、阻断慢性病与心血管不良事件、严重并发症之间关联的关键所在，使慢性病患者具备良好的自我管理能力，能够严格依据慢性病饮食、作息、用药等管理要求，做好病情管理。引入家庭医生签约服务后，家庭医生与慢性病患者之间的频繁沟通，有助于培养慢性病患者的自我管理能力。本研究证实：家医签约组用药管理能力（9.25±0.49）分、饮食管理能力（9.16±0.55）分及运动管理能力（9.10±0.64）分，均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在社区慢性病管理服务中，引入家庭医生签约服务，以扩充患者的疾病知识储备，改善其自我管理能力，减少和延缓并发症发生，进而提高慢性病患者的生存质量。

参考文献

[1] 朱桂菊，苗小妹，于秀娟，等.家庭医生服务在社区慢性病健康管理中的效果研究[J].基层医学论坛，2020，24（03）：297-299.

[2] 刘 芳.家庭医生团队签约服务在社区慢性病健康管理中的应用[J].继续医学教育，2018，32（05）：165-167.