阴道镜下外阴微乳头瘤病与尖锐湿疣的鉴别诊断策略

【摘要】目的 分析阴道镜下外阴微乳头瘤病与尖锐湿疣的鉴别诊断策略。方法 选取2019年5月～2019年6月于我院妇科检查的4例外阴微乳头瘤病患者为研究对象，对其实施阴道镜、病理学、HPV-DNA检测。结果 4例患者病理结果均与HPV-DNA检测、临床诊断不相符，阴道镜检均获确诊。结论 外阴微乳头瘤病为良性病变，与尖锐湿疣在处理及治疗上大相径庭，但在临床及病理上均有较高的误诊率，作为广大基层阴道镜医师需通过合理的方法、步骤正确区分二者，而不是只依赖活检才能做出诊断，避免过度诊断及过度治疗。

【关键词】外阴微乳头瘤病;假性湿疣;阴道镜;尖锐湿疣

【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.9..02

外阴微乳头瘤病，过去又称为假性湿疣、绒毛状小阴唇等，是发生在双侧小阴唇内侧、尿道口、阴道口的一种常见的多发性丘疹状良性病变，症状轻微，常只需定期观察，无需特殊处理。临床上，其外观的多样性导致易与尖锐湿疣混淆;因病理表现的相似性，部分病理医师易把它归入外阴HPV病变。

1 资料与方法

1.1  一般资料

经阴道镜诊断为外阴微乳头瘤病的病例4例，来自2019年5月～2019年6月本院妇科阴道镜门诊。年龄30～43岁，平均36.3岁，均已婚，所有患者均否认性乱行为，配偶无同时发病。

1.2  方法

所有患者均接受阴道镜、病理学、HPV-DNA检测。

2 结 果

2.1  临床特征

4例患者均无症状，无外阴瘙痒、白带增多等不适，行阴道镜检查前均无发现外阴赘生物史，外阴的局部表现均为双侧小阴唇内侧、阴道口及尿道口密集分布大小均匀的丘疹，与正常组织颜色相同，病变仅限于小阴唇内侧，不累及阴道、宫颈或肛周等其他部位，多数为对称性生长，外阴无充血，无异常分泌物。

2.2  阴道镜观察及病理学、HPV-DNA检测结果

本组病例均由专人进行阴道镜检查。病例1：30岁，为舟状窝双侧对称密集分布的丝状或小息肉状突起增生，每个突起均有独立的根部，无分枝生长，直径约1～2 mm，可长达4～5 mm，表面光滑呈浅黄或淡红色，末端圆钝无针尖样改变，阴道镜下可见少许模糊的，涂醋毛细血管袢，涂醋酸后不变色。病理结果为（外阴）尖锐湿疣。病例2：34岁，阴道镜下表现为双侧小阴唇内侧、阴道前庭、舟状窝处散在形状大小不等的密集小乳头状突起，直径约0.5～1 mm，长约2 mm，均有独立根部，粉红色，涂醋酸后不变色。病理结果为：（外阴赘生物）：鳞状上皮增生及乳头状增生，伴HPV感染。病例3：38岁，阴道镜下表现为双侧小阴唇内侧近尿道口处对称密集圆形或半圆形水泡状赘生物，鱼籽样，直径约1～2 mm，均有独立根部，粉红色，无明显血管，涂醋酸不变色。病理结果为：（外阴）尖锐湿疣。病例4：43岁，双侧小阴唇内侧近舟状窝处1周可见细小绒毛状突起，直径约0.1～0.5 mm，近尿道口左侧处见3个与病例1相同的丝状或小息肉样突起，均为有独立根部，无分支，粉红色涂醋酸不变色。病理为（外阴赘生物）鳞状上皮增生及乳头状增生，伴HPV感染，符合疣状改变。

4例患者均接受HPV-DNA分子杂交检测，结果均为阴性，病理结果均与HPV-DNA检测、临床诊断不相符，故再次调阅病理切片在光镜下仔细观察：4例镜下均表现为鳞状上皮肥厚，轻度乳头状瘤样增生，棘层浅层空泡化的细胞有规律地均匀分布呈网状，缺乏尖锐湿疣的局灶状分布的诊断性空泡细胞，胞核无异型性。考虑为外阴微乳头瘤病。

3 讨 论

假性湿疣首先由Akmeyer等[1]于1982年报道，钱德英等[2]于1993年报道其阴道镜表现可分两种类型：（1）水泡状增生型：15%，（22/147）。多见于小阴唇内侧粘膜，呈对称分布针尖大小的水泡状隆起，水肿透亮，直径约1～2 vmm，表面有淡红色上皮被覆，隆起顶点有时可见模糊的点状血管。（2）丝状增生型：85%（125/147）。见于小阴唇内侧、尿道口及阴道口，呈多发性对称密集分布的丝状或小息肉状突起增生，直径约1～2 mm，增生明显的突起物可长达4～5 mm，但无分枝生长，表面光滑呈淡红色，镜下可见突起的丝状物，有模糊的毛细血管袢。E.J.Mayeaux，Jr.等[3]称之为“微乳头”、外阴微乳头瘤病，“并将其与醋酸白、血管扩张及皮脂腺增生归为最常见的正常外阴的表现。其病因及发病机理尚未明确。远藤显子认为是一种良性乳头瘤，与男子的阴茎珍珠样丘疹同属异常化生;也有人认为，可能与分泌物及慢性炎症刺激有关，但与性乱行为无关”;叶庆佾等报道该病是一种并非少见的、与真菌或病毒感染无关的生理发育上的变异，并提出应将本病放在末端血管纤维瘤范畴，无功能意义;有报道儿童及绝经后女性未见发病，不排除与体内性激素水平有关。尖锐湿疣的病因明确，主要通过性接触传染，少数通过间接接触传染。

外阴乳头瘤病与外阴尖锐湿疣的异同点及鉴别：（1）均可表现为前庭乳头状小突起，肉眼可见，但最好放大观察，乳头可多可少，多可覆盖大部分小阴唇黏膜表面。但大部分尖锐湿疣乳头顶端往往可见针尖样改变，乳头为从宽的基底部上有多个突起，鏡下可见分支状改变，而外阴乳头瘤病的乳头顶端为圆弧形，均有独立根部，无分支。（2）少数外阴微乳头瘤病因合并阴道炎等原因可表现为非特异性醋酸白，大部分均涂醋酸不变色。少数的外阴尖锐湿疣如亚临床型，可醋酸试验阴性，大部分醋酸试验可不同程度变白，故单凭醋酸试验区别二者不可靠。（3）外阴乳头瘤病活检病理经常被报告为挖空细胞[2-3]，为单乳头样轻度增生和棘层肥厚，有时有角化不全，但其均缺乏真正挖空细胞所具有的核异型性、多核细胞或角化不良这些确诊HPV相关疾病的必要特征[4-5]。尖锐湿疣上皮的增生程度及诊断性挖空细胞的存在是病理诊断尖锐湿疣的关键。但在实际病理检查中，由于切片、取材的原因，部分尖锐湿疣的不典型病例不见任何挖空细胞，故组织学未见挖空细胞，不能除外尖锐湿疣的可能。[6]（4）二者均一般无任何自觉症状，少数有瘙痒，有些尖锐湿疣有出血、异味。外阴乳头瘤病的外观较稳定，定期观察无明显变化。尖锐湿疣定期观察，皮疹会出现增多或减少：尖锐湿疣的潜伏期约为1～8月，平均为3月，初起为小而柔软淡红色顶端稍尖的赘生物，逐渐增大增多，互相融合形成各种不同的形态，湿润柔软呈乳头状、菜花状及鸡冠状，根部多半有蒂，质脆，易出血。尖锐湿疣除了上述典型的病变，在干燥部位可呈扁平疣状、不同部位病变可较小或过度增生呈巨块状，此外还有微小无蒂疣、微小的乳头状隆起、外观正常的环状皮肤损害三种亚临床感染。其中微小无蒂疣、微小的乳头状隆起外观上极易与外阴微乳头瘤病混淆。（5）外阴微乳头瘤病患者常常不伴有阴道及宫颈病变，而外阴尖锐湿疣患者往往伴有阴道及宫颈的感染。（6）当阴道镜及病理检查对本病的诊断仍未明确时，应行病毒学检测以明确HPV是否存在。尖锐湿疣经HPV免疫组化染色为阳性，在空泡细胞核内见棕色颗粒，进行HPV—DNA分子杂交检测为阳性或强阳性。而外阴微乳头瘤病HPV免疫组化染色及HPV—DNA分子杂交检测均为阴性[2]。但不除外极少数人外阴微乳头瘤病和HPV感染同时存在导致HPv—DNA分子杂交检测阳性。

阴道镜下诊断步骤：因取材、切片及经验等因素，病理学检查有一定局限性，作为临床阴道镜医师，应通过合理的方法、正确的步骤区分二者，而不是只依赖活检才能做出诊断：遇到初步考虑为外阴乳头瘤样病变的患者，（1）首先应采集病史及流行病学资料。应询问相关的既往病史、性生活史、性伴侣有无同时发病等，有无HPV检查史及结果，以初步鉴别尖锐湿疣的可能性。采集病史过程中因注意保护患者隐私，以免引发患者家庭矛盾及医患矛盾，同时不利于采集到真实的情况。引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型，外阴微乳头瘤病病因与HPV感染无关。（2）阴道镜下仔细辨别病变处乳头形状，是否有针尖样突起、有无分支、是每个乳头均有独立的根部还是在宽的基底部有多个乳头突起。病变是否累及阴道、宫颈、肛周。（3）尖锐湿疣病灶涂醋酸往往变白色，毛细血管不消失，而外阴乳头瘤样病变涂醋酸绝大多数不变色，毛细血管消失。（4）如遇到不容易区分的早期、亚临床型尖锐湿疣、带毛细血管袢的乳头瘤样病变等不典型病变，如患者无明显症状，有随访条件者，可短暂观察（1～2个月），前后对比皮疹的细微变化，如为尖锐湿疣，皮疹形態会多少有改变，微乳头瘤病的外观基本无变化。（5）可完善HPV-DNA检测了解HPV感染情况。必要时可行活检病理检查联合HPV免疫组化染色提高病理的准确率。

综上所述，外阴微乳头瘤病与尖锐湿疣的鉴别并非简单，但也有具体的方式方法，广大妇科及阴道镜医师应仔细鉴别，以免对患者造成误诊误治。

参考文献

[1] Altmeyer P，Chilf，GN.Holzmamn H.Hirsuties papillaris Vulvae（pseudokondylome der vulva）.Hautarzt，1982，33：281.

[2] 钱德英，洪淡华，梁政奎，外阴假性湿疣的阴道镜与病理学研究.中华妇产科杂志，1993，28：212.

[3] E.J.Mayeaux，Jr.主编.魏丽惠等主译.现代阴道镜学.第3版.北京，北京大学医学出版社，2016.467.

[4] Martin-Alguacil N，Schober JM，Sengelaub DR，Pfaff DW，Shelly DN.Clitoral sexual arousal：neuronal tracing study from the clitoris through the spinal tracts.J Urol 2008;180（4）：1241-8.

[5] Julian TM.Vulvar pain：diagnosis，evaluation and management.J Low Genit Tract Dis 1997;1：185-94.

[6] 程仲谋，陶华青，尖锐湿疣和假性湿疣的鉴别诊断.中原医刊，2002.29：47.

作者简介：史璐瑜（1982年-），女，本科，主治医师，妇科专业，E-mail：sly0404@qq.com