超声引导下射频消融在甲状腺良性结节的应用前景

关赛楠　张惠卿

【摘要】甲状腺疾病的微创治疗是近年来探讨的热点问题。目前以切除病灶为基本特点的治疗模式为主，其中外科开放性切除手术占主流。内镜下切除术有望普及开展，但其并非微创而且有难以发现的微小结节、深部结节、多发结节不易彻底清除等缺陷。超声引导下甲状腺结节微创介入治疗已成为卓有成效的治疗方法。

【关键词】超声引导；射频消融；甲状腺结节

【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.25..02

随着高频超声检查技术的应用甲状腺结节的检出率高达19%～67%，加之某些结节产生压迫症状、影响美观等原因，因此也有对其进行治疗的必要[1]。通过超声引导，可对结节做到精准定位，并且实时观察术中结节消融情况，并具有创伤小、恢复快、疗效显著及并发症少的特点。随着超声医学技术的发展，热消融技术的改进，其显著的治疗效果越来越受到世人瞩目。

1 射频消融（RFA）在甲状腺良性结节的应用

1.1 RFA治疗甲状腺疾病的发展史

1891年，RFA最早由D′Arsonval用于活体组织，利用射频电流（10 kHz）穿过肝组织使肝脏病变组织局部温度升高，从而治疗肝脏疾病[2]。1990年，Rossi和Mc Gahan等[3]采用单电极射频治疗肝脏肿瘤，并提出RFA灭活组织来治疗肿瘤的概念。此后，广泛应用于肝癌、肾癌、腹膜后肿瘤等实体肿瘤。

RFA治疗甲状腺疾病始于2001年，Dupuy等[4]于2001年對8例甲状腺癌复发患者行超声引导下RFA，术后病人均无出血、感染等并发症，随访10.3个月，局部未见复发病灶。首次证明RFA技术在甲状腺癌复发患者的治疗是安全有效的。彭彩碧，文重远等[5]于2005年对10只猪甲状腺实施RFA，开始在我国将RFA用于甲状腺疾病治疗。Kim[6]等2006年首次对甲状腺良性结节进行RFA治疗，此后RFA治疗甲状腺疾病在临床广泛开展。

1.2 RFA治疗设备

RFA的原理：射频针的尖端发射在200～1200 kHz振荡的交流电流。当甲状腺结节的组织离子试图跟随交变电流方向的变化时，对组织施加射频功率来振荡组织离子。这种振荡会在电极周围产生50～100℃摩擦热。组织温度升高至40°C不会诱发组织损伤。在42～45°C的组织温度，形式上称为高热，当暴露于化学治疗剂和/或照射时，组织细胞变得更容易受到损伤。当温度升高到46℃ 6分钟，或50～52℃ 4～6分钟时，发生不可逆的细胞损伤。在60～100°C的温度诱导即时的组织凝固，但是大于100～110°C的温度会导致组织汽化和炭化。以美敦力柯惠牌1507消融针为例，射频发射位置为针尖以上7 mm全程，形成以8 mm为直径的椭圆形消融区。同时，通过邻近电极的热区域的热传导，缓慢加热离电极更远的组织，间接扩大了消融范围。最后使组织凝固性坏死，随着时间推移坏死组织慢慢被机体吸收。

1.3 甲状腺结节RFA治疗最新指南

2016年美国临床内分泌学会（AACE）、美国内分泌学院（ACE）、意大利内分泌学会（AME）发布的最新指南：对实性、生长较快、患者症状较重、美观要求较高的良性结节，可考虑行消融治疗。经皮无水乙醇注射（PEI）应该是甲状腺囊肿复发的一线治疗选择，混合性及囊性结节，可以采用影像引导下热消融治疗，手术是治疗恶性或可疑结节的首选治疗。美国国立综合癌症网络（NCCN）：对术后复发的甲状腺癌患者，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，均推荐了热消融治疗。韩国甲状腺放射学会（KJR）发布：2016年韩国甲状腺结节治疗专家共识推荐，对良性实性的甲状腺结节，除手术切除，局部消融也是一项高效、安全的治疗方法。

可见热消融在甲状腺良性结节的治疗方面的应用价值取得了世界性的共识同时积极推广。

1.4 RFA对甲状腺结节治疗的有效性及安全性

超声介入治疗新技术在浅表器官的应用近年来获得蓬勃发展。聂明等对642例接受RFA治疗的甲状腺实性结节患者疗效进行分析，6例患者患者术中感到颈部疼痛，2例患者穿刺部位皮肤红肿，其他并发症均未发生。说明RFA治疗在甲状腺良性结节的治疗的安全性。文献报道RFA后甲状腺结节3～6个月结节体积缩小范围为47～84%，1年时为62～93%。韩国Seo SH，Kim TH等在2001～2010年对1，564位患者2，469枚良性结节进行研究。江苏大学附属人民医院吴新财等对2137例患者进行19项研究的综合分析。解放军总医院梁萍等在8个医疗机构对1252例超声引导甲状腺良性结节微波及射频消融后效果的评估研究。大量数据统计分析都得到了良好的结果，显示出了RFA在甲状腺良性结节治疗方面的安全性，体现出了微创、高效的特有优势。

2 超声引导下甲状腺良性结节RFA治疗的研究进展

RFA在甲状腺良性结节的治疗方面取得了效果受到广泛肯定，目前影响热量损失的因素也作为研究的热点。结节周边大血管，囊内出血，结节囊实成分等都会影响到热量的散失。消融区附近如果有直径≥3 mm的血管，消融产生的热能可能会被带走一部分，消融期间同时注射乙醇可以有效控制抽出内部液体时出现的活动性出血，并减少一次消融治疗中消融针工作的次数，缩短消融时间[7]。同时，消融后残留组织再生的评估也是临床上研究的重点，JS Sim等对54例甲状腺结节患者消融灶总体积、消融后体积、活性体积三个指标对消融后消融灶边缘生命迹象对组织再生的影响关系进行研究，至少随访12个月，通活性体积增加倾向于比再生更早发生。并且可能是射频消融良性甲状腺结节后随访再生的早期迹象[8]。同时在扩大消融范围的研究，消融后机体免疫反应的研究，消融增敏剂研究及相关材料学研究，微泡诱导超声空化及消融后加强机体特异性和非特异性免疫治疗的研究都是目前前瞻性研究。

参考文献

[1] 徐厚兰，崔火焱，兰 满，等.健康体检人群甲状腺结节患病情况调查及影响因素分析.中华全科医学，2014，12（5）：784-785.

[2] 刘吉斌，戴 晴，Laurence N，等.肝肿瘤射频消融治疗的现状与展望[J].中华超声影像学杂志，2002，11（1）：49-52.

[3] McGahan JP，Browning PD，Brock JM，et al.Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery[J].Invest Radiol，1990，25（3）：267-270.

[4] Dupuy DE，Monchik JM，Decrea C，et al. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy.Surgery，2001，130（6）：971-977.

[5] 彭彩碧，文重远，李 竞，等.射频消融猪甲状腺毁损灶形成的实验研究及意义初探[J].实用医学杂志，2005，21（23）：2604-2606.

[6] Kim YS，Rhim H，Tae K，et al.Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules： initial clinical experience.Thyroid，2006（4）：361-367.

[7] Hye Sun Park，MD，et al.Innovative Techniques for Image-Guided Ablation of Benign Thyroid Nodules：Combined Ethanol and Radiofrequency Ablation[J].Korean J Radiol 2017；18（3）：461-469.

[8] JS Sim，JH Baek，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：depicting early sign of regrowth by calculating vital volume[J].Int J Hyperthermia，2017，33（8）：1-6.

本文編辑：赵小龙