腹腔镜胃癌根治术中室颤抢救成功1例

刘震+阮林

【摘要】2016年我院男性患者在全麻下行腹腔镜胃癌根治术1例，术前动态心电图提示：心率变异性中风险，心率减速力高风险。手术过程中患者突然出现频发多源性室性早搏，并有R-on-T现象，之后快速转为室颤。及时发现后迅速进行抢救，送ICU继续对症治疗。术后第11天顺利出院。

【关键词】腹腔镜；心率变异性；心率减速力；R-on-T现象；室颤

【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.24..02

A case study of ventricular fibrillation in laparoscopic

radical gastric cancer

LIU Zhen，RUAN Lin

（Guangxi medical university affiliated tumor hospital， Guangxi Nanning 530021，China）

1 病 例

患者，男，61岁，体重67 kg，ASAⅡ级，因胃角癌拟在全麻下行腹腔镜下胃癌根治术。既往有高血压病史，未规律服用降压药，血压控制不理想。一般情况可，无活动后胸闷胸痛，无心悸、气促，心功能1级。体格检查未见异常。辅助检查：冠脉CTA检查提示：左前降支近段可见钙化斑块，对角支可见混合斑块，相应管腔不规则狭窄（<25%）。动态心电图提示：（1）窦性心动过速；（2）频发室性早搏，部分成对，部分呈室性三联律；（3）心率变异性中风险，心率减速力高风险。

患者入室后血压：160/111 mmHg，心律：110 bpm，SPO2 96%。局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测动脉血压。静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯18 mg、顺式阿曲库铵20 mg行麻醉诱导。麻醉维持采用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵静吸复合麻醉。

9：03 AM麻醉诱导后偶发室性早搏，予2%利多卡因40 mg，室性早搏消失，生命征稳定。9：30 AM手术开始，维持血压120～140/80～90 mmHg，心律90次/min。13：50 PM患者突然出现频发多源性室性早搏，并有R-on-T现象。1 min后快速转为室颤，动脉有创血压下降至50/30 mmHg。立即行电除颤、胸外心脏按压，胺碘酮抗心律失常，血管活性药物升血压升心率，输血输液维持血容量。急查血气：Ph 7.31，PaCO2 38 mmHg，钾5.1 mmol/L，血乳酸

2.6 mmol/L，予5%碳酸氢钠纠正酸中毒治疗。经积极抢救，14：00 PM患者心率恢复窦性心律，心率109次/min，血压191/97 mmHg，SPO2 100%，床旁心电图示窦性心律，观察双侧瞳孔等圆等大。患者生命征趋于稳定，外科医生继续完成手术。至14：40 PM手术结束，患者生命征稳定在心率95次/min，血压155/90 mmHg，SPO2 100%。患者于

14：50 PM带气管插管转ICU后予恢复体温、呼吸机辅助呼吸，镇静镇痛，避免躁动引起心肌耗氧增多，加强心肌营养，维持内环境稳定及血流动力学平稳等治疗。6 h后患者意识恢复，16 h后生命征平稳，拔除气管插管。术后第4天行术后第11天患者顺利出院。

2 讨 论

心率变异性（heart rate variability，简称HRV）是反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，从而判断其对心血管疾病的病情及预防，可能是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标。致命性的心律失常与交感神经的兴奋性增加、迷走神经的兴奋性减少有关，自主神经系统活动的量化可以通过心率变化的程度表现出来。心率变异性（HRV）代表了这样一种量化标测，即通过测量连续正常R-R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。大多数人认为HRV显著减低，病死率大大增高[1]。心率减速（deceleration capacity of rate，简称DC）检测技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。心率减速力的检测是通过24小时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。减速力降低时提示迷走神经的兴奋性降低，相应之下，其对人体的保护性作用下降，使患者猝死的危险性增加，反之，心率减速力正常时，提示迷走神经对人体的保护性较强，受检者属于猝死的低危者。心率减速力可通过定量评估迷走神经对心率的调控能力而对心肌梗死后高危患者进行危险分层并精确地预测心脏性猝死的发生[2]。我们在进行麻醉前访视时应高度重视这两个指标。

手术开始后，ECG监护提示患者术中频发室性早搏，合并有R-on-T现象，不除外由此导致室性心動过速及室颤的发生。RonT现象指室早出现在前一心动周期的T波之上，又称为RonT型室早。由于RonT型室性早搏容易落入心室易损期而能诱发室速或室颤， 因此被认为是具有潜在危险的室早， 特别是发生在急性心肌梗死的患者。

患者心律失常原因考虑患者术前存在高血压，心脏冠脉供血较差，手术和麻醉有可能引起心脏冠脉供血进一步下降，导致心脏缺血缺氧诱导心律失常发生。术前动态心电图提示心率变异性中风险，心率减速力高风险。手术气腹有可能进一步使交感神经的兴奋性增加、迷走神经的兴奋性减少，这些都可能诱发恶性心律失常。另外高血钾症对心肌收缩产生抑制，引起心律失常甚至心脏停搏。本例患者能够抢救成功主要是因为发现及时，准确判断病情后快速给予相应处理，这才避免取得了理想的治疗效果。endprint

腹腔镜手术由于其微创的优势，已经被广泛接受和认可。但由于气腹压力和手术时间长等因素对患者的影响，给术中管理带来了很多风险。（1）气腹压力的影响。充气形成气腹的过程会刺激腹膜，使迷走神经兴奋而引起心动过缓、早搏、房室分离等心律失常甚至停搏[3]。另一方面气腹时腹内压增高影响下腔静脉回流，正压通气时胸内压增高，这些都会引起回心血量下降和心排量下降。（2）CO2的影响。CO2蓄积经腹腔和小静脉吸收入血引起高碳酸血症，酸中毒又会加快H+和K+的交换，使细胞外K+增多导致高血钾症。三、体位的影响。腹腔镜胃癌根治术往往采用头高脚低位，这种体位会使回心血量减少。病人往往会因为术后体位的突然改变引起体位性低血压或者心律失常，老年人及合并有心律失常的患者尤甚。

3 防 治

（1）麻醉前要结合相关检查对病人的病情进行充分的评估，对那些合并有心肌梗塞、心律失常、心衰等循环系统病史的病人要等原有病情稳定后再进行手术。麻醉前应用抗胆碱药物来预防“迷走—迷走”反射；（2）麻醉管理上①气腹会使心排量减少，增加心脏负担，所以要在保证患者不出现术中知晓的前提下避免麻醉过深。保证适当的肌松来增加呼吸顺应性，避免因为腹肌紧张而导致的腹压和气道压过高。②严密监测生命征，一旦出现心动过缓和低血压时要及时给予血管活性药物进行处理。③整个手术过程中与手术医师做好沟通。腹腔充入CO2的时候建议速度缓慢，气流量在1.5～2.0 l/min为宜，使機体对腹内压的增高有一个适应代偿的过程；气腹压应维持在1.3～1.8 kPa为宜，一般不超过2.0 Pa[4]；④一旦出现病情变化，及时抢救，积极复苏。

腹腔镜手术正在我国广泛普及，我们也积累了很多相关经验，但是建议我们麻醉医生对待每一台腹腔镜手术都要小心谨慎，通过血气和监测及时发现病情的变化，迅速做出判断给予适当的处理，避免一些并发症的

发生。

参考文献

[1] 韩百合，宋 涛，曲秀芬.心脏性猝死心电学预测方法研究新进展[J].现代生物医学进展，2013，13（20）：3985-3987.

[2] Hourong L I.Study on early warning of deceleration capacity of rate for acute myocardial infarction patients[J].Journal of Practical Electrocardiology，2015.

[3] 张景华，曹月敏.LC人工气腹的常见并发症及其预防[J].腹腔镜外科杂志，2002，7（4）：251-253.

[4] 唐时荣，杨洪全.二氧化碳气腹不同压力对呼吸，循环，血气参数的影响[J].中华麻醉学杂志，1996（6）：272-273.

本文编辑：李 豆endprint