俯卧位通气患者预防压力性损伤的研究进展

王琦

【摘要】

本文阐述了俯卧位通气患者发生压力性损伤的原因及危害，并总结了相应的预防措施：体位安置及皮肤保护、正确使用镇静镇痛药物、营养支持和提高护理人员专业知识，为以后的临床工作提供指导，更好的为患者服务。

【关键词】俯卧位通气;压力性损伤;预防及护理;营养支持

【中图分类号】

R441 【文献标识码】

B【文章编号】2095-6851（2020）04-245-01

俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手的方法，使患者在俯卧位状态下进行的机械通气[1]。ARDS 存在重力依赖的肺泡塌陷和肺不张，当患者俯卧位通气时，重力依赖区的肺泡塌陷能够得到更好的复张，从而纠正通气血流比例失调，促进分泌物的引流，改善患者的氧合[2]。但是，俯卧位通气也有各种并发症，范平等[3]对这些并发症做了一个比较，发现压力性损伤发生率最高为42.71%。一旦发生不仅给患者带来痛苦，还有可能导致局部感染、甚至死亡[4]。为了减少俯卧位通气过程中压力性损伤的发生，本篇文章总结了一些预防方法，供大家参考。

1俯卧位通气患者发生压力性损伤的原因分析

1.1俯卧位的时间

俯卧位通气时间目前无统一标准。有研究[5]表明持续性的垂直压力直接作用于皮肤是引起压力性损伤最主要原因﹐压力越强，时间越长﹐发生机率越大。近两年研究证实每天俯卧时间达到12～16h，可以改善肺通气效果[6]。ARDS指南提出：俯卧位时间超过18h，能够改善气体交换[7]。由此可见，虽然各项研究显示俯卧位通气时间不同，但最后结论都显示时间较长。可是时间越长发生压力性损伤的几率越高。

1.2镇静镇痛药物的使用

俯卧位通气时常会使用镇静镇痛药。它可以减轻疾病导致的疼痛，还可以缓解治疗带来的痛苦[4]。但它也可导致患者敏感度降低，对身体一些部位的不适不能做出相应的反应，不能自主更换体位，从而导致压力性损伤的发生[8]。

1.3患者自身因素

有研究[9]认为诱发俯卧位通气患者压力性损伤的因素包括：高血糖、低蛋白、低血压和营养不良等。老年人血液循环不良，皮肤弹力下降、变薄，更易发生压力性损伤[10]。国内医生在为患者进行俯位通气过程中常暂停患者肠内营养供给，危重症患者多有胃肠功能下降，吸收营养功能减弱，更易发生局部损伤[11]。

1.4护理人员因素

对于俯卧位通气的研究和报导比较缺乏，没有统一的俯卧位通气皮肤保护流程，所以护理人员对俯卧位通气相关压力性损伤知识缺乏。邓述华等[12]对护士进行有关压力性损伤知识的问卷调查，结果总体正确率为67.73%，并不乐观。部分护士习惯用个人经验来判断压力性损伤风险，这必定会造成误差，影响结果[13]。而且护理人员常把重点放在病情上，对压力性损伤护理关注较少。

2预防俯卧位通气患者压力性损伤的措施

2.1安置体位及皮肤保护

2.1.1体位的安置

翻身时需要医生护士共同完成，一般是由5～8名经过培训的熟练掌握俯卧位通气技术专业医护人员来实施体位治疗[12，14]。临床一般1-2小时翻身一次。有研究[7]发现如果频繁翻身、俯卧与仰卧交替可能会影响治疗效果，而且会增加医护人员的工作量。薛瑜等[15]采用30°侧卧位翻身法改变患者的体位，加强患者敏感部位的保护，此方法压力性损伤发生率低于常规方法为（8.8% vs32.3%）。

2.1.2皮肤保护

用于皮肤保护的敷料也没有统一的标准。临床上一般使用的敷料有软聚硅酮泡沫敷料、水胶体泡沫敷料、软硅胶多层泡沫敷料等[13]。李尊柱等[16]发现，使用泡沫敷料和脂肪垫预防俯卧位压力性损伤明显低于仅使用泡沫敷料组（19.4% vs 80%）。有研究[17]在使用敷料保护的基础上使用俯卧位体位垫，能有效减少皮肤压力性损伤的发生。

2.2正确使用镇静镇痛药物

俯卧位通气前会加深病人的镇静，必要时可用一定的肌松剂，是为缓解氧气供需矛盾及保证翻转过程的安全[7]。治疗期间应及时评估镇静情况。玛丽莎等[18] 表示俯卧位通气时使患者RASS评分处于-4～-5分。还有研究[19]表明俯卧位通气时RASS评分为-3～-4分。

2.3营养支持治疗

关于俯卧位通气营养支持治疗相關研究报道较少，目前观点认为，肠外营养与血管通路有关，与体位变化影响不大[7]。国外最新研究[20]证实俯卧位通气时肠内营养是相对安全的。蒋琪霞等[21]表示肠内营养支持可明显降低压力性损伤高风险患者发生压力性损伤的发生率。但在俯卧位通气前1h应停止鼻饲喂养，并检查有无胃潴留，避免翻转过程中因反流、呕吐等导致窒息、误吸等情况发生。也可以使用鼻空肠管，有研究[22]表示鼻空肠腔肠内营养支持可有效预防返流、误吸、胃潴留等不良事件发生，转归较好。因此，如病情允许尽早为患者应用肠内外营养，保证营养供给，防止压力性损伤的发生。

2.4提高护理人员知识水平

护士在压力性损伤方面起着至关重要的作用。所以要加强护理人员相关知识培训，熟练掌握并实施有效的护理方法。提高护理质量可以邀请护理专家、科室专科护士，针对俯卧位通气的研究进展、适应症和禁忌症、操作流程、护理要点和注意事项几个方面定期开展专题讲座和讨论，并定期进行考核[23]。研究[24]发现，对俯卧位通气患者实施护理时，护理人员对其发生压力性损伤的风险进行评估，并结合其病情、皮肤的状况做好预防护理，可降低其压力性损伤的发生，确保其治疗的效果。

总之，俯卧位通气患者属于压力性损伤的高风险人群，给护理工作增加了难度。但我们可通过一些预防措施尽可能去避免压力性损伤的发生，如做好皮肤的保护、营养支持、风险评估等，最终降低感染的发生。对于俯卧位时间、镇静镇痛程度、皮肤保护的方法方面还没有一个统一的标准，希望今后医护人员在俯卧位通气预防压力性损伤方面多做一些研究，为患者减轻痛苦。让我们用更丰富的理论知识和实践经验为患者提供更优质的护理服务。

参考文献：

[1]谷春梅. 俯卧位通气气管插管的管理 [J]. 现代医药卫生，2015，31（1）： 85-86.

[2]Benson AB，Albert RK. Prone positioning for acute respiratory distresssyndrome[J]. Clin Chest Med ， 2014 ， 35 （4）： 743-752.

[3]范平， 石俊， 陆杉， 等. 俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的荟萃分析[J].中国急救医学，2014（4）：302-309.DOI：10.

[4]Elizabeth Mcginnis，Michelle Briggs，Michelle collinson，etal. pressure ulcer related pain in community a prevalencesurvey[J]. BMC nursing，2014，13（16）：1 -10.

[5]任之珺， 夏欣华， 程安琪， 等. 力学因素致压力性损伤的预防新进展[J].护理研究， 2017， 31（10）： 1167-1170. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.00

[6]Santini A，Protti A，Langer T，et al.Prone position ameliorateslung elastance and increases functional residual capacity in-dependently from lung recruitment [J]. Intensive caremedicine experimental，2015，3（1）：55.

[7]张晓春.俯卧位通气病人护理新进展 [J]. 护理研究，2014，28（4）：1281-1282.

[8]梅亚凡，米元元，黄海燕，等.危重症俯卧位通气患者压力性损伤预防及管理研究进展[J].中国临床护理，2019，11（1）：91.

[9]郭阿茜.降低俯卧位通气病人压力性损伤发生率的相关性分析 [J]. 临床研究，2017，25 （1）188-189.

[10]严亚梅. 老年重症患者压力性损伤相关因素探讨与护理干预[J]. 国际护理学杂志， 2015 ，34 （11）：1473-1475.

[11]王泠.版国际《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》解读 [J]. 中国护理管理， 2016，16（5）：577-580.

[12]邓述华，朴玉粉，冯金秋，等.护士压力性损伤相关知识的掌握现状调查[J]. 护理管理杂志，2014，14（7）：479-481.

[13]Samuriwo R，Dowding D. Nurses' pressure ulcer related judgements and decisions in clinical practice：A systematic review[J]. Int J NursStud，2014，51（12）：1667 -1685.

[14]罗 红，张 晗. 俯卧位通气的细节与实施[J]. 中华结核和呼吸杂志，2016，39（9）：666.

[15]薛瑜，吴鸿.压力性损伤预防护理措施在急性呼吸窘迫综合征伴间质性肺疾病患者中的应用价值研究[J]. 当代护士（下旬刊）2019，26（21）：90

[16]李尊柱，杨慧，苏龙翔等.综合护理干预在ICU俯卧位通气患者压力性损伤预防中的应用效果 [J]. 中国医刊，2017，52（9）： 99-102.

[17]肖芳，谢继英，向姿惠.三种体冬天垫在有柱手术俯卧位患者术中预防压力性损伤效果的对比[J].当代护士（下旬刊），2016，5：93-94.

[18]马丽莎，孙超群，李少玲. 俯卧位在急性呼吸窘迫综合征的应用研究进展[J]. 护士进修杂志，2016，31（21）：1941.

[19]Barr J， Fraser GL， Puntillo K， et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med， 2013， 41（1）：263-306.

[20]De la Fuente IS， de la Fuente JS， Quintana EMD， et al. EnteralNutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014.

[21]蒋琪霞，郭艳侠，杜世正，等.肠内营养支持预防压力性损伤效果的meta分析 [J].医学研究生学报，2015 ， 28（6）：625-631.

[22]刘洁，胡爱丽，黄玉霞.鼻空肠管肠内营养支持护理在重型颅脑损伤患者中的应用效果分析[J].使用临床医药杂志，2019，23（5）：109

[23]周建珍，张传来，郑秋兰.集束化护理对减少ARDS俯卧位 通 气 病 人 并 发 症 的 效 果 分 析 [J].全科護理，2017，15（9）：1028-1031.

[24]周建珍 ， 张传来 ， 郑秋兰. 集束化护理对减少 ARDS 俯卧位通气病人并发症的效果分析 [J]. 全科护理 ，2017，15（9）：1028-1031.