如何使用麻醉药物脑保护

杨威

【中图分类号】R248

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）02-072-02

人脑所占体重是人体体重的2.2%，脑血流量占心输出量的15%，脑氧耗量占全身氧耗量的23%;并且人脑所需能量的85%～95%都是来自葡萄糖的氧化，脑内的氧、糖原、ATP的储备都比较少，故而脑循环在中断10分钟后，储备的氧就会全部耗尽，如果中断2分钟内糖便会全部耗尽，当人体体温在37°C时如果停止循环3分钟、体温30°C时停止循环8分钟就可以对大脑产生脑损害，大脑皮质缺氧的耐受性差。伴随着手术与麻醉量的逐渐增加，特别是涉及到心脏大血管以及中枢神经系统的高危手术越来越多，围术期的脑血管不良事件也渐渐的引起了麻醉医生和外科医生的高度重视。采取各种措施来增加脑对缺血缺氧的耐受能力，从而减少缺血缺氧所造成的神经细胞死亡以及神经功能受损。

1 麻醉药物的分析

1.1 吸入性麻醉药物

吸入性麻醉药物可以通过肺部的吸入从而达到麻醉的作用，其中包括挥发性液体（如乙醚、地氟烷、七氟烷、氟烷等）和气体（如氧化亚氮、氙气等）。我们普遍的认为几乎所有的吸入类麻醉药物如异氟烷、七氟烷、地氟烷等都可以减轻缺血所造成的脑损伤，但究竟是否可以产生脑保护作用是和对于麻醉药物的使用的剂量、时机、持续时间以及脑缺血所造成的脑损伤严重程度有着密切的关系。

1.2 静脉麻醉药物

静脉麻醉药经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物（如丙泊酚、巴比妥类、氯胺酮等）。与吸入性麻醉药品一样，静脉麻醉药也可产生相应的脑保护作用。

1.3 其他麻醉药物

局部麻醉药物与阿片类药物都可以进行脑保护。

2 麻醉药物的危害

尽管研究表明麻醉药具有神经保护作用，但也有证据显示其同样具有神经毒性作用。但很大一部分麻醉药物的不良反应都具有可控性，就是在规范的使用下，它的不良反应只是短暂的，几乎对人体无危害，比如镇痛药就有恶心呕吐的不良反应，但药物代谢完后，这种不良反应也随之消失。

3 吸入麻醉药脑保护作用影响因素

3.1 剂量相关性

在围麻醉期间，吸入的麻醉药药物浓度的高低，这对脑保护的效果有着直接影响。有研究表明，异氟烷预处理的浓度与其相应产生的脑保护作用呈一种U形曲线的相关方式，患者当吸入的异氟烷浓度为最低肺泡浓度（MAC，1MAC=1.4%）时的脑保护作用是最大的，但如果增加或是降低异氟烷的吸入剂量，脑保护作用则会相应的减弱。除次之外还有研究利用七氟烷对大鼠的脑缺血模型进行脑保护研究时发现，当吸入七氟烷后处理的浓度为1.8MAC时，脑组织神经元存活率相较吸入浓度为0.45MAC时要高。因为如果增加吸入麻醉药浓度则可能会使循环呼吸抑制的作用增强，动物的死亡率也会增高，所以目前的研究均未使用更高的吸入浓度。这些研究都证明了，吸入的麻醉药物所产生的脑保护作用与吸入或注入的药剂量有关，而药剂量过高或者过低都会使脑保护的效果下降。

3.2 脑梗死严重程度 目前对于使用麻醉药物脑保护作用的研究，选取的都是中度或重度的动物脑损伤模型，当然也有使用离体脑组织细胞进行研究的。针对这些研究采用的模型，研究结果均表现出了较为明显的脑保护作用。但是一些研究者并不完全认同这个观点，有研究认为在脑组织濒死状态下，七氟烷并不能提供脑保护作用。有研究者采用了结扎大鼠的右侧颈总动脉的方式，并对大鼠实施了30min缺血性低血压[35mmHg（1mmHg=0.133kPa）]的处理，然后又对脑细胞凋亡小体进行数字记录，利用相应技术检测细胞的凋亡，发现七氟烷后处理组大鼠的脑细胞凋亡程度并没有明显的改善。所以有的研究者认为吸入麻醉药能否产生脑保护的作用，还是取决于脑部梗死的轻重情况。

3.3 性别因素

有研究发现异氟烷对雌性小鼠的脑保护作用明显低于对雄性小鼠的脑保护作用。这些学者认为只有当雌激素不存在的情况下，异氟烷的预处理才可以表现出明显的脑保护作用。而有的研究者在一项确定异氟烷预处理后脑缺血结果是否存在性别差异的研究中，发现经过异氟烷预处理的雄性小鼠皮质磷酸化丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶（AKT）增加，而作为MAPK-ERK通路的下游因子AKT，可以将一系列的蛋白成分磷酸化，还可以通过不同的途径抑制细胞凋亡。这些研究还发现雌性小鼠AKT不仅变化不明显，而且雌性小鼠AKT激活抑制剂mRNA的表达比雄性小鼠的有明显的增加。这些结果均表示除吸入麻醉药的脑保护作用与实施对象的性别有关系。

4 麻醉药神经保护作用的时效

麻醉药神经保护的另一焦点问题是何时实施能达到最好效果。由于传统的抑制能量代谢不能解释缺血神经损伤后麻醉药仍具有保护作用，并且临床研究也显示巴比妥类对心搏骤停患者无有益影响。目前提出一种新观念，即在一系列具体受体介导下的、能阻断大脑损伤后损害演变的脑缺血后的神经保护作用，在此观念指导下的、有关麻醉药的损伤后神经保护作用的离体实验，取得了可喜的成果。预处理的脑保护作用的一些潜在机制，如腺苷受体的活化，改变基因转录及其继发改变，激活细胞内的信号级联反应等，目前正在研究中。

5 麻醉药神经保护作用的耐受

一些研究表明，特别是对于一些处再发育过程中的神经，麻醉药物可以引起退行性变甚至神经元细胞死亡。因此对麻醉药物的耐受性或神经毒性作用也日益受到关注，特别是阻断NMDA受体的异氟醚、NO及氯胺酮，更加受人关注。但有些事情令人不解，阻断同一受体的氙气，却无相似的忧虑。有一些学者表示，有关在新生动物身上表现出来的麻醉药物的神经毒性不太可能会同样发生于人类的临床实践。

6 使用麻醉药脑保护的方法

对围手术期间有脑缺血的高风险患者，或者有脑缺血损伤后的患者，应当慎重选择药物。但新生儿以及老年的患者有些麻醉药物会对其造成不利的影响，因此需要结合不同患者的不同身体状况和麻醉药物不同的特性，从而选择出最适合患者的药物。

7 对易发生脑缺氧缺血者实施健康知识宣教

由以上分析可得知，脑缺氧缺血会严重危害到身体健康甚至生命，而我国群众常常不知其严重性。这由于我国人民整体疾病认知水平差，而恰当的健康知識宣教有助于该群众充分了解疾病，正视它，从而预防疾病。由医护人员首先对宣教对象的性别、年龄、家庭情况、工作等一般资料，结合身体状况，进行健康知识宣教，可以用PPT、视频等简单易懂的方式讲述疾病有关知识，还可通过寻求社会力量，积聚物力财力批量制作小册子，发放到各个社区和乡村。以指导其正确认识疾病，并派人下基层，深入各个层次讲述预防知识与初步判断知识，并教导合理饮食，合理运动，全民健身，预防疾病，推动健康事业的发展。