急性心肌梗塞伴糖尿病酮症酸中毒1例分析

霍竹芳 许卫国

【中图分类号】R715【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）02-240-01

1病历资料

1.1主诉患者女性，71岁，因"胸闷心前区不适伴恶心呕吐小便量多20小时"于2018-06-14 17：00以"急性冠脉综合征"由急诊收入我科。

1.2既往史既往有“糖尿病 冠心病 高血压”病史10年，不规则服药，血糖未监测。

1.3入院查体： Bp120/80mmHg 神清，精神萎，发育正常，形体消瘦，平车推入病房，自动体位，查体合作，周身皮肤湿冷。颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸粗，两肺布满喘鸣音干啰音。心率109次/分，律不齐，心音低，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。

1.4实验室检查： 随机末梢血糖：HI 血气分析：PH 7.18 PCO2 41.1mmHg PO2 70mmHg  HCO3- 14.6mmol/l  BE -11.9mmol/l 血常规+超敏C反应蛋白：（05-14）WBC，21.34*10^9/L，N，82.10%，CRP，<5mg/l，（hs）CRP，3.1mg/L;尿常规：酮体+ - 葡萄糖4+ 急查肝功能：总胆红素，27.8μmol/L直接胆红素，15.2μmol/L谷丙转氨酶，138U/L，谷草转氨酶，301U/L，肾功能：尿素，15.26mmol/L肌酐，145.2μmol/L钠，133mmol/L，钾，4.5mmol/l  血脂分析：总胆固醇，6.18mmol/L 低密度脂蛋白3.29mmol/l 葡萄糖，42.07mmol/L，糖化血红蛋白：8.3% 肌钙蛋白I：15.61ng/mL;N端-前脑钠肽：24834.9pg/ml;

1.5心電图表现  心电图示：窦性心律不齐  HR109次/分 广泛ST段压低

1.6入院诊断：中医诊断：1.胸痹—真心痛气阴两虚证 2.消渴 -下消阴阳两虚证西医诊断： 1.急性非ST段抬高型心肌梗塞  2.Killip Ⅲ 级  3.冠状动脉粥样硬化性心脏病  4.糖尿病酮症酸中毒5.2型糖尿病  6.高血压病

1.7治疗  给予拜阿司匹林联合波利维双联抗血小板聚集，依诺肝素钠抗凝，立普妥强化降脂稳定斑块，补液（15小时补液量约1800ml）纠正酸中毒，胰岛素静脉泵入降糖，红花黄色素活血化瘀，参麦营养心肌抗心衰的抢救治疗。

1.8住院情况 第2日，（06-15）查测末梢血糖：17.2mmol/l 复查血气分析：PH 7.47 PCO2 25.1mmHg PO2 85mmHg  HCO3- 18.0mmol/l  BE -4.4mmol/l   复查血常规： WBC 17.66*10^9/L N 85.90% HB95g/L;肌钙蛋白I：33.5ng/ml 患者精神逐渐好转，无胸闷胸痛，饮食逐渐增加，逐渐过度为胰岛素皮下注射。第10天（06-23）复查血常规：WBC8.63*10^9/L，N 73.7%，L 17.5% HB 99G/L 肝功能：白蛋白27.8g/l ALT 57U/L AST 40U/L 余均正常范围。肌钙蛋白I：0.62ng/ml  胸部CT示：心脏增大 左侧冠状动脉钙化 双侧胸腔少量积液 提示心功能不全  腹部彩超示：胆囊壁毛糙 双肾结石  心脏彩超示：各房室腔内径均正常范围  EF64% FS35%  提示：主动脉瓣退行性病变 中度主动脉瓣关闭不全  轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全  中度肺动脉高压  颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴硬化斑块形成（软斑 硬斑）第16天（06-29）肝功能：白蛋白31.9g/l ALT 78U/L AST 158U/L 余均正常范围。肌钙蛋白：0.16ng/ml 复查心电图：窦性心律 HR83bpm V2-V6 ST段压低

1.9出院情况 患者病情好转，于06-30办理出院。

2讨论

急性心肌梗塞（AMI）是冠脉急性闭塞导致血流中断，心肌因严重而持久的缺血而发生的局部坏死，是冠心病的一种急重症，在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。DKA有较高的死亡率，DKA合并AMI时，死亡率极高。其一，症状多不典型，呈无痛性AMI，心电图表现不典型，多呈非ST段抬高型，实验室检查肌钙蛋白时间延迟等因素，致诊断不及时，甚至漏诊误诊。其二，对液体输入要求高，在治疗DKA合并AMI存在治疗矛盾。DKA治疗原则上是尽快补充和恢复血容量，AMI原则上控制输液量及速度，防止加重心衰。

DKA合并AMI时，输液量及输液速度在治疗中至关重要，根据患者脱水情况和心功能情况确定输液量及速度，能口服的结合口服补液，临床判断患者属轻中度脱水，没有出现低血压休克时，输液量在1000-2000ml/d;若患者重度脱水，出现低血压休克，输液量在2500-3500ml/d，并且胰岛素静脉泵入，确保血糖平稳下降，血糖不应降的过低过快，以免影响心肌的能量代谢，加重心梗的发生和继发脑水肿加重中枢神经功能障碍。

如果早期给予大量积极补液，会导致心功能恶化，严重心力衰竭，抢救不及时会导致多脏器功能衰竭死亡。

参考文献：

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[3]糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗塞死亡1例报告 医学理论与实践 2018年第31卷第8期

[4]梁颖 林永青 劳国娟 李焱 糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗死14例临床分析 临床论著 2007年3月第34卷第3期

[5]王丹 牛力 王若平 申黎艳 李华  糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗死 15例分析 中国误诊学杂志 2009年1月第9卷第3期

[6]刘丽娜 林财威 糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌梗死  中国临床医生杂志  2017年第45卷第1期