超声引导股神经置管在膝关节置换术后镇痛的临床观察

贺方坤 徐华会 赵丽莎

【摘 要】目的：观察超声引导下连续股神经阻滞（CFNB）用于全膝关节置换术（TKA）后的镇痛效果。方法：拟行单侧全膝关节置换术患者80例，随机均分为两组。PCIA组患者术后持续静脉输注芬太尼镇痛，PCNA组行超声引导下罗哌卡因连续股神经阻滞，两组均持续镇痛96h。记录静息、持续被动运动（功能锻炼）时的VAS评分、患肢主动关节屈曲角度、肌力分级、镇静程度和不良反应发生情况。结果：PCNA组患者术后8、12、24、48h、72h、96h静息时和术后48h、72h、96h功能锻炼时VAS评分均明显低于PCIA组（P<0.05或P<0.01）。PCNA组患者术后24、48h、72h、96h患肢主动关节屈曲角度明显大于PCIA组（P<0.01）。结论：超声引导下连续股神经阻滞用于TKA术后镇痛效果良好，对肌力影响小，不良反应发生率低，是TKA术后较为理想的镇痛方法。

【关键词】超声引导；股神经阻滞；膝关节置换术；镇痛

【中图分类号】R457.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后应早期进行主动和被动功能训练，以最大限度地改善假体关节的功能。但术后有60%的患者因剧烈疼痛，30%的患者因中度疼痛，显著降低了康复训练的效果[1]。近年来，连续股神经阻滞用于TKA术后康复镇痛渐成新的热点，在实践中，穿刺置管的定位直接影响神经阻滞镇痛的效果。我们在超声引导下连续股神经阻滞（CFNB）用于TKA术后镇痛的效果良好，现报告如下。

一、资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ-IⅡ级行单侧TKA患者80例，年龄52～74岁，体重37～92kg。排除标准：穿刺部位感染，非首次手术，神经疾病，不能正确理解VAS评分者。患者编号随机分组，分为自控静脉镇痛组（PCIA组）和自控神经阻滞镇痛组（PCNA组），每组40例。方法两组患者均于L3～4间隙行腰-硬联合麻醉，给予0.35%布比卡因等比重液2ml腰麻，然后置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T10以下。在气囊止血带下，取膝关节前正中切口髌骨内侧入路完成手术。术毕静脉给予格拉司琼3mg。术前，PCNA组患者仰卧，患肢外展且外旋15°，采用便携式彩色二维超声仪（Mi-croMAXX，索诺声公司，美国），高频线阵探头（7～13MHz）行超声引导。股神经阻滞时，在腹股沟韧带下方2cm处水平放置探头，长轴与大腿纵轴垂直，待清晰显示髂耻弓筋膜处由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像，采用平面内技术，由大腿外侧皮肤进针（16G硬膜外穿刺针），穿刺针沿超声束扫描平面向内侧与皮肤成30°～45°进针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，回吸无血后注入少量生理盐水，观察扩散情况，若生理盐水在髂筋膜深处股神经周围扩散，即注入负荷量0.15%罗哌卡因15ml，通过“水分离”技术扩大股神经周围间隙，置入硬膜外导管，导管在股神经周围留置2～3cm，再次通过导管注入少量生理盐水观察扩散情况，如仍在神经周围扩散，即固定导管，否则调整导管直至扩散满意后固定。

两组患者均于术后即刻接PCA电子镇痛泵（CP-E200-II-F，浙江蘇嘉）。PCIA组镇痛药物配方：芬太尼2.0mg+格拉司琼18mg+右美托咪定0.1mg加生理盐水至200ml，负荷量芬太尼0.05mg，背景剂量2ml/h，PCA每次0.5ml，锁定时间15min。PCNA组药物配方：0.15%罗哌卡因200ml+右美托咪定0.1mg共200ml，负荷量15ml（术后接泵时注入），背景剂量4ml/h，PCA每次4ml，锁定时间30min。两组患者均于功能锻炼前15min行PCA一次，持续镇痛2d。镇痛期间若患者的VAS评分大于5分，则加服塞来昔布200mg，缓解不佳者肌注哌替啶75mg。

观察指标 （1）疼痛评分：随访并记录患者术后4、8、12、24、48h、72h、96h静息状态VAS评分和术后48h、72h、96h功能锻炼（持续被动运动）时的VAS评分。（2）康复指数：观测术后12、24、48h、72h、96h患肢主动关节屈曲角度。（3）肌力分级：记录各时间点患肢股四头肌肌力：0级，完全瘫痪；1级，可收缩；2级，不能抗重力；3级，抗重力不抗阻力；4级，可抗弱阻力；5级，正常。（4）Ramsay镇静评分：1分，不安静、烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡能听从指令；4分，睡眠状态、可唤醒；5分，不易唤醒；6分，深睡状态、不可唤醒。1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。（5）不良反应：包括尿潴留、SpO2<90%、恶心、呕吐、以及加用镇痛药情况。（6）镇痛结束4周后，电话随访所有患者，询问有无下肢感觉、运动障碍，置管部位有无感染。

统计分析 采用SPSS17.0统计软件分析，数据以均数 表示，计量资料配对 检验，以 为差异有统计学意义。

结果

两组患者年龄、性别构成、体重、手术时间等差异无统计学意义。超声引导下股神经穿刺置管注射局麻药后：硬膜外导管沿股神经横向置入，且导管头端紧贴其表面，局麻药液分布于股神经周围（图1）。

术后8、12、24、48h、72h、96hPCNA组患者静息状态VAS评分明显低于PCIA组（P<0.05或P<0.01）（表1）。功能锻炼时的VAS评分PCIA组为（5.69±2.46）分，明显高于PCNA组的（2.73±0.51）分（P<0.01）。

术后24、48h、72h、96hPCNA组患肢主动关节屈曲角度明显大于PCIA组（P<0.01）（表2）。两组患者术后各时点肌力差异无统计学意义，除术后4h外其余各时点肌力均达到3级。

PCNA组术后恶心、镇静过度和加用镇痛药例数少于PCIA组（P<0.05）（表3）。术后4周随访所有患者，未出现置管部位感染及患肢感觉运动障碍。

讨论

TKA是目前治疗骨性膝关节疾病的重要手段，由于手术创伤较大，易致术后发生剧痛而影响其功能锻炼，进而影响手术疗效。术后患者在完善镇痛下，早期行康复训练可以使患侧膝关节功能易恢复，对防止术后粘连，缩短术后恢复时间，减少因长期卧床而产生的心血管及肺部并发症有积极意义[2]。静脉镇痛可使患者出现低血压、头晕、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒等。硬膜外镇痛效果确切，全身副作用较少，但会出现低血压及尿潴留等副作用，尤其不适用于老年男性患者。为预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞[3]，术后需应用抗凝药物，有增加硬膜外血肿的可能性，限制了硬膜外镇痛的临床使用。

TKA后患者疼痛（特别是运动时疼痛）大部分因股四头肌痉挛所致[5]，而膝关节由多神经支配，股神经阻滞对术后镇痛可起到关键作用[8]。近年来，CFNB用于TKA术后镇痛逐渐增多，其阻滞镇痛成功的关键是确保局麻药在神经周围充分扩散。有研究表明，在超声引导下行外周神经阻滞和置管用于骨科术后镇痛，具有便捷、可靠、安全的优势，可使TKA后患者获得有效而安全的镇痛[4，5，6，8，9，10]。本研究表明PCNA组患者术后镇痛效果明显好于PCIA组，其患肢主动关节屈曲角度明显大于PCIA组，可能因为CFNB时局麻药在髂筋膜深面沿髂腰肌间隙向头侧扩散，可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，能显著缓解TKA术后患肢的静息痛和运动痛，有利于患肢关节主动康复锻炼。罗哌卡因CFNB时的常用浓度为0.2%，24小时最大总量为800mg[8]，我们为减少局麻药总量，采用0.15%罗哌卡因均能达到静息和运动痛，研究发现两组患者术后各时点肌力无差异，除术后4h因腰麻作用尚未消退外其余各时点肌力均达到4级，不影响患肢关节主动康复锻炼。由于PCNA组有良好的镇痛且肌力可达到4级，因此其康复指数优于PCIA组。PCIA组恶心、镇静过度的例数较多可能与阿片类药物使用有关。PCIA组有21例患者术后12h左右自觉术侧膝部胀痛难忍，加服塞来昔布或肌注哌替啶后好转，而PCNA组仅3例患者加服塞来昔布，考虑可能与股神经导管移位有关。

综上所述，与静脉芬太尼镇痛相比，超声引导下0.15%罗哌卡因CFNB用于TKA术后镇痛，效果良好，对下肢肌力无影响，并发症发生率低，是TKA术后较为理想的镇痛方法。

参考资料

Salinas FV，Liu SS，Mulroy MF.The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and longterm functional recovery within an established clinical pathway.Anesth Analg，2006，102（5）：1234-1239.

Adrew TB，David WM.Analgesia following total knee arthroplasty.Current Opinion in Orthopaedics，2007，18（1）：76-80.

关振鹏，吕厚山，吴淳，等.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理.中华外科杂志，2003，41（1）：37-40.

Kono F，Sakura S，Hara K，et al.Continuous peripheral nerve block with a catheter placed under ultrasound guidance for after major orthopedic surgery[J].Masui，2010，59（10）：1248-1253.

Marhofer P，Greher P，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia.Br J Anaesth，2005，94（1）：7-17.

Fowler SJ，Symons J，Sabato S，et al.Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade aftermajor knee surgery：a systematic review andmeta-analysis of randomized trials.Br J Anaesth，2008，100（2）：154-164.

Szczukowski MJ，Hines JA，Snell JA，et al.Femoral nerve block for total knee arthroplasty patients：a method to control postoperative pain.J Arthroplasty，2004，19（6）：720-725.

庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2006：2589-2590.

De Lima E，Souza R，Correa CH，et al.Single-injection femoral nerve block with 0.25%ropivacaine or 0.25%bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Clin Anesth，2008，20（7）：521-527.

單海华，朱常花，谢红，等.超声引导下连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：739-741.